Myopie

La myopie : définition

La myopie est une cause fréquente de vision floue de loin et est généralement provoquée par une longueur  axiale excessive de l’oeil. L’étymologie de la myopie tient du grec « μυωπία », muopia (littéralement « vue de taupe »).

La myopie est la plus fréquente des erreurs réfractives de l’oeil (amétropies), et réduit la netteté de la vision des objets éloignés : il existe en revanche toujours une place de distance rapprochée où la vision est nette sans effort. Les rayons issus d’une source lumineuse située au delà de la distance de netteté maximale convergent dans un  plan situé en avant de la rétine: l’image rétinienne est formée par ces rayons est floue, comme celle que reçoit un écran situé un peu trop loin d’un projecteur vidéo.

Cette page est consacrée à une présentation générale de la myopie: ce site comporte également des pages plus détaillées concernant la myopie et ses différents types,  mécanismes, facteurs de risque, les différentes catégories de myopie, les simulations de correction, etc.)

Symptômes de la myopie

Le myope voit toujours net de près, mais et toujours flou au delà d’une certaine distance. Cette distance, au delà de laquelle les objets observés deviennent « flous », est un paramètre important qui permet de quantifier le degré de myopie, qui s’exprime habituellement en dioptries (D).

La distance à laquelle débute le flou visuel du myope s’appelle le « punctum remotum« . Plus cette distance est proche de l’oeil, plus la myopie est forte. Le nombre de dioptries de myopie en dépend, car il est égal à l’inverse de la distance du punctum remotum (en mètres).  Si cette distance est par exemple de 50 cm (0,5 mètres), la myopie est de 1/0,50 = 2 Dioptries. Elle pourra être corrigée par un verre concave de -2 Dioptries (par convention, la puissance des verres correcteurs concave est affectée d’un signe négatif).

Une myopie est d’autant plus forte que le nombre de dioptries nécessaires à sa correction est élevé. Une myopie légère (ex: -0.75D) permet de voir net jusqu’à 1.33 mètres, et induit un flou visuel au delà.

myopie légère

Simulation de la vision d’un oeil légèrement myope (ex: -0.75 D). Le flou concerne les objets situés au delà de la distance du punctum remotum ici à environ 1.3 m, et demeure relativement léger. L’oeil humain possède une certaine profondeur de champ qui « étale » la zone de netteté en deçà et au delà du punctum remotum, et ce d’autant que la pupille possède un diamètre réduit : myosis. La gêne induite par une myopie légère est minimale quand la pupille est étroite (scène située à l’extérieur avec un bon ensoleillement).

La relation inverse entre la quantification en dioptries de correction de la myopie et la distance de netteté maximale (punctum remotum) explique que la myopie soit responsable d’un flou visuel d’augmentation rapide entre un degré de myopie correspondant à une correction de -0.50 D (distance de netteté maximale proche de 2 mètres) et une myopie de correction-2D (distance de netteté maximale proche de 50 cm). L’image suivante est une simulation de la vision floue d’un myope de correction -3.50 D :

myopie -3.50 D

Vision d’un myope dont la correction est mesurée à -3.50 D. Tous les objets de la scène étant situés au delà du punctum remotum, ils forment une image floue sur la rétine.

La distance de vision nette d’un myope est comprise entre le punctum proximum  (lui même dépendant des capacités d’accommodation de l’oeil, et peut s’éloigner au moment de l’installation de la presbytie) et le punctum remotum.

 

représentation du punctum remotum et du punctum proximum

Un œil emmétrope voit net sans effort de loin (à l’infini), et en accommodant au maximum peut voir net à une distance minimale égale au punctum proximum (la distance du punctum proximum recule progressivement au cours de la vie; quand elle dépasse 30 cm environ, elle traduit l’installation de la presbytie). Un œil myope voit flou de loin car la rétine est située au-delà du plan où focalisent les rayons émis par les sources lointaines. Son punctum remotum est à une distance finie, et non infinie (ex: 1 mètres pour une myopie de 1 D, 2 mètres pour une myopie de -0,50 D, etc.). Pour un même effort accommodatif, le punctum proximum est plus proche de l’œil que chez un emmétrope. Le myope est favorisé pour la vision de près !

La relation entre le degré de « flou » et le nombre de dioptries n’est pas linéaire. Un myope de -0,50 D voit environ 8/10e sans correction, un myope de -1 D voit environ 5/10e sans correction, un myope de -1, 25 D voit environ 2/10e sans correction. Ces correspondances sont indicatives, car le diamètre pupillaire influence également l’importance du flou visuel des myopes: plus la pupille est large, plus le flou sera important, et inversement.

Les myopes voient ainsi mieux en plissant légèrement les yeux, car ce faisant ils réduisent le diamètre du pinceau lumineux qui entre dans les yeux, ce qui réduit le flou au niveau de la rétine (voir explication sur le rôle de la pupille dans le flou du myope)

De près la vision est nette, et ce sans effort d’accommodation pour les objets situés à la distance du punctum remotum. Ceci explique pourquoi certains myopes, devenus presbytes, retirent leur lunettes de loin pour lire de près sans effort. Quand un myope accommode, il peut voir net de très près, jusqu’à un point appelé punctum proximum.

La myopie affecte en général les deux yeux, avec une magnitude (degré de myopie) relativement équivalente entre eux. Parfois, il existe une différence plus marquée (on désigne cette différence par le terme « anisométropie« .

Chez les enfants, le flou induit par la myopie  peut ne pas être ressenti commet tel (l’enfant ne sait pas a priori ce qu’est une vision nette), et il est important d’assurer le dépistage de la myopie dès la petite enfance, pour réduire le risque d’amblyopie.

La myopie s’accompagne très souvent d’un astigmatisme, mais celui-ci est de magnitude faible (inférieur ou égal à 0.75 dioptrie) dans la grande majorité des cas (voir : myopie et astigmatisme)

Types de myopie

En fonction du mécanisme à l’origine de la myopie, on distingue :

La myopie axile :

La myopie est le plus souvent induite par un allongement excessif de l’œil (la distance entre la cornée et la rétine appelée « longueur axiale » est trop importante par rapport à la distance de focalisation de l’objectif-couple cornée-cristallin). Un œil myope est un œil « trop long » vis à vis de la puissance optique de la cornée et du cristallin. De ce fait, le plan de l’image la plus nette est situé en avant de la rétine pour un objet lointain. L’image rétinienne est « floue » pour la vision de loin (en savoir plus sur la myopie axile et les autres formes de myopie)

La myopie apparaît dans l’enfance ou vers l’adolescence. En général, plus la myopie est précoce, et plus elle est marquée à l’âge adulte. Comme le degré de myopie est proportionnel à l’excès d’allongement du globe oculaire, plus celui-ci intervient précocement dans la croissance de l’oeil, et plus l’allongement du globe risque d’être prononcé.

Sur le plan anatomique, cet excès de longueur est faible vis à vis du diamètre antéro-postérieur du globe oculaire (quelques dixièmes de millimètre, par exemple 24 mm alors que la longueur moyenne de l’œil est d’environ 23.5 mm).

Mais à l’échelle de l’optique de l’œil, il est suffisant pour que l’image recueillie par la rétine soit floue : comme l’œil est légèrement trop long, l’image nette d’un objet éloigné ne se forme  pas sur la rétine mais dans un plan situé en avant de celle-ci. Une simulation de l’image perçue par la rétine d’un myope qui regarde au loin peut être obtenue en reculant un écran de projection par rapport à sa distance de netteté.

 

Myopie Axile

Exemple de myopie axile: malgré le faible degré de myopie (myopie faible: -2.25 D), c’est l’allongement excessif du globe qui est responsable de l’erreur réfractive. Le faible degré de myopie est ici causé par la moindre puissance du dioptre cornéen.

 

Myopie réfractive

La myopie réfractive correspond généralement à une myopie faible (moins de 3 D), pour laquelle l’oeil ne présente pas une longueur axiale excessive par rapport à la distribution rencontrée dans la population non myope. Les éléments réfractifs du segment antérieur de l’oeil (cornée et cristallin) semblent « trop puissants » vis à vis de cette longueur axiale.

Myopie d’indice

Il existe une forme de myopie acquise plus tardive appelée « myopie d’indice »; elle traduite la présence d’une cataracte nucléaire. Elle est liée à l’augmentation de l’indice de réfraction du noyan du cristallin qui se « densifie » en s’opacifiant. L’augmentation de l’indice induit une augmentation de la puissance optique du cristallin, qui devient plus puissant (augmentation de la vergence).

Myopie cornéenne

L’augmentation de la puissance du dioptre cornéen peut également induire une myopie chez un sujet initialement indemne de défaut réfractif (patient dit « emmétrope »). Elle s’observe dans le kératocône, où la cornée présente une courbure accentuée. Un astigmatisme myopique évolutif accompagne également cette myopisation.

 

Myopie et punctum remotum

Le punctum remotum (PR) est utile pour caractériser et quantifier le degré de myopie. Il correspond à la distance où un oeil voit net et sans effort d’accommodation (l’oeil qui n’accommode pas est dit « au repos »). Chez le sujet emmétrope, cette distance est à l’infini : le punctum remotum est donc à l’infini (en pratique au delà de 5 mètres).

A l’inverse pour les myopes, le punctum remotum est situé une distance rapprochée où la vision est nette sans effort : le punctum remotum est situé à une distance finie (inférieure à 5 mètres environ) chez les myopes.

Le punctum remotum est d’autant plus proche que la myopie est importante. L’inverse de la valeur du punctum remotum (en mètres) fournit le degré de myopie (vergence). Par exemple, si le PR est à 2 mètres, la myopie est de 1/2 = 0.5 Diopries. Si le PR est à 33 cm (0.33 mètres), la myopie est de 1/0.33 = 3 Dioptries.

Logiquement, le chiffre de myopie (en dioptries)  donne la distance (en mètre) où est situé le plan de vision nette rapproché du myope. Par exemple, une myopie de -3 D équivaut à une distance de punctum remotum égale à 1/3= 0.33 m = 33 cm. Un myope de -3D et  presbyte peut lire confortablement… à condition de ne pas porter sa correction de loin. Il existe certaines confusions entre les effets supposés de la myopie sur la presbytie (voir : myopie et presbytie).

 

 

Myopie

Un oeil myope présente une distance cornée – rétine (longueur axiale) qui excède celle de la distance focale du couple formé par la cornée et le cristallin. Ici, la lettre A inversée est située dans le plan où l’image est nette. C’est dans ce plan que devrait se situer la rétine. Dans le cas de l’oeil myope, la rétine est plus postérieure, et l’image qui s’y forme est floue car défocalisée.

Le schéma suivant représente les relations entre puissance myopique et punctum remotum.

 

Dioptrie myopie

En haut : le plan de l’image la plus nette (où focalisent les rayons) n’est pas sur la rétine mais en avant de celle-ci pour l’oeil myope. Au milieu : sans accommoder, l’image la plus nette d’un objet situé dans un plan rapproché se forme sur la rétine. En bas : la puissance du verre correcteur permettant de corriger l’oeil myope est exprimée en dioptries, comme l’inverse de la distance où la vision est nette. Par convention, le chiffre obtenu est précédé d’un chiffre négatif

 

Un oeil myope voit flou car la rétine est située en arrière du plan de focalisation des rayons issus des objets observés quand ceux-ci sont situés à grande distance. En revanche, il existe par définition chez le myope une distance rapprochée pour laquelle la vision est nette sans effort (puncum remotum : correspond à la distance de l’objet qui est vu net sans effort). Plus cette distance est proche de l’oeil, plus la myopie est importante. Par exemple, un myope qui voit ne voit net que jusqu’à 0.5 mètres est myope de 2 dioptries (1/0.5). Un myope qui ne voit net que jusqu’à 10 cm (0.10 mètres) est myopie de 10 dioptries (1/0.10).

Le nombre de dixièmes d’acuité visuelle non corrigée chute rapidement avec le degré de myopie ; une myopie de -1.25 Dioptries fait « chuter » l’acuité visuelle de 10/10 à 2/10 environ…

 Myopie, dixièmes et dioptries

Il existe généralement une confusion entre dioptrie est dixièmes pour les non initiés. Le nombre de dioptries de myopie (précédé d’un signe « moins » par convention) est lié à l’importance de la myopie: comme signalé plus haut, l’inverse de ce nombre correspond à la distance au delà de laquelle le myopie voit flou. Par exemple, une myopie de -2D, la distance au delà de laquelle les objets seront vus flou est de 1/-2=0.5 mètres (soit 50 cm).

Une vision floue ne permet pas au patient myope de lire 10/10  (10 dixièmes) de loin sans correction. Un patient myope a une acuité visuelle dont le score comporte moins de dixièmes qu’un patient non myope (emmétrope).  La relation entre dioptries de myopie et dixièmes n’est pas linéaire (ex : -1.00 D correspond généralement à 5/10 maximum, -1.25 D correspond à une acuité de 2/10, etc..). L’environnement influe sur la performance visuelle du myope: quand la nuit tombe, quand le myope est plongé dans un environnement peu lumineux, la pupille irienne se dilate et ceci augmente le degré de flou de l’image rétinienne. Les myopes (non ou insuffisamment) corrigés voient moins bien de loin dans l’obscurité, et il est ainsi approximatif de relier dixièmes et dioptries de façon constante chez les myopes.

voir :  relations entre dioptries et dixièmes

Principes de correction de la myopie

Correction optique externe

La myopie est corrigée par l’utilisation de verres ou lentilles concaves (plus épaisses au bord qu’au centre) afin que le plan net de l’image soit défocalisé vers l’arrière, dans le plan de la rétine.

L’épaisseur du bord du verre de lunette est proportionnel au degré de myopie qu’il corrige. Outre le coté inesthétique de tels verres, ceux-ci sont responsables d’une réduction de la taille de l’image, d’un élargissement du champ de vision latéral et de certaines distorsions visuelles périphériques (plus marquées en cas d’astigmatisme associé).

Les lentilles de contacts permettent une correction « esthétique » de la myopie, mais nécessitent un entretien régulier et représentent une contrainte chez certains patients. Le risque infectieux en lentille n’est pas nul, en particulier en cas de port permanent ( jour et nuit).

Correction par chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive utilise le Laser Excimer pour modifier la géométrie de la face antérieure de la cornée de l’oeil myope. Avec la chirurgie de la cataracte, ces opérations de la myopie au laser sont parmi les opérations des yeux les plus fréquemment réalisées (plus de 100 000 par an France, environ 1 million par an aux USA). Le laser Excimer sculpte la cornée sur quelques centièmes de millimètres afin d’en réduire la puissance optique (par le biais d’une réduction de la courbure de la cornée) et donc reculer le plan de focalisation vers la rétine pour la vision de loin. Bien que la myopie soit principalement axile (excès de longueur axiale), la correction au laser de la myopie repose non pas sur un raccourcissement de l’oeil mais sur une réduction de la puissance cornéenne, pour que l’image d’une source lointaine soit focalisée dans le plan de la rétine.

Le remodelage au laser Excimer de cornée peut être effectué au moyen de deux variantes principales: le traitement de la myopie par LASIK consiste à réaliser un remodelage de la cornée en sculptant le stroma cornéen sous un volet récliné, puis repositionné en fin d’intervention. Le traitement de la myopie par PKR est quant à lui effectué en surface de la cornée (sans découpe de volet cornéen). Le choix entre ces techniques de chirurgie réfractive dépend de divers paramètres, dont l’épaisseur cornéenne (étude pachymétrique), la régularité de la courbure cornéenne (étude topographique), la rigidité cornéenne, le degré de myopie, etc.

La chirurgie de la myopie donne d’excellents résultats, à condition de respecter certaines règles et indications. La Fondation Rothschild est régulièrement plébiscitée pour les palmarès consacrés au meilleurs établissements spécialisés en chirurgie de la myopie.

En savoir plus sur la chirurgie de la myopie.

Voir une vidéo concernant la réalisation d’un LASIK pour corriger la myopie :

 

Biométrie de l’oeil myope

La biométrie, qui est la mesure des dimensions principales de l’oeil humain, peut être réalisée avec un instrument appelé « biomètre », qui utilise une technique interférométrique pour mesurer, sans contact, la longueur axiale, la profondeur anatomique de la chambre antérieure, l’épaisseur du cristallin. Pour le calcul de la puissance d’un implant de cristallin artificiel (chirurgie de la cataracte), l’instrument permet également de mesurer le pouvoir optique de la cornée (kératométrie). Le calcul de l’implant avant chirurgie de la cataracte pour un oeil myope concerne typiquement un oeil qui présente une longueur axiale supérieure à la moyenne comme dans l’exemple suivant (AL : axial length).

biométrie oeil myope

Biométrie (IOL master 700) effectuée sur un oeil myope. La longueur axiale d’un oeil est considérée comme excessive quand elle est supérieure à 24 mm. En haut à droite, le reflet de la mire permettant d’estimer la puissance cornéenne. La chambre antérieure est généralement plus profonde chez les myopes que chez les emmétropes et hypermétropes

La formule de calcul biométrique SRK-T est particulièrement recommandée pour prédire la puissance d’un implant de cristallin artificiel destiné à induire la réfraction souhaitée en post opératoire. D’autres exemples de mesures biométriques sont disponibles sur une page consacrée aux relations entre longueur axiale et réfraction.

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