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Chirurgie de la myopie : fondamentaux

Correction réfractive au laser de la myopie : aspects fondamentaux

La correction chirurgicale d’un défaut optique de l’oeil au laser excimer s’effectue par soustraction tissulaire, afin de modifier le pouvoir optique de la cornée. Cette soustraction est effectuée par le laser excimer (longueur d’onde = 193 nm), qui est sans doute l’instrument chirurgical le plus précis jamais réalisé puisqu’un impact « retire » environ 0.25 microns de tissu cornée, soit un quart de millième de millimètre! La motif sculpté par le laser dans la cornée est appelé « profil d’ablation ».

Profils d’ablation élémentaires

Le profil d’ablation correspond à la répartition spatiale de l’énergie laser pour la correction d’un défaut optique particulier (myopie, astigmatisme, etc.).

Munnerlyn et coll. ont édicté en 1988 les principes généraux de la correction des amétropies sphéro-cylindriques par photoablation au laser excimer. La cornée est assimilée à une surface réfractive sphérique unique (modèle paraxial).

La photoablation permet l’exérèse d’un lenticule cornéen de puissance égale mais de signe opposé à celui de l’amétropie à corriger.

Pour les corrections dites « sphériques » (myopie et hypermétropie sans astigmatisme), le profil d’ablation est identique pour chacun des méridiens. de la cornée. Il conduit à cambrer (hypermétropie) ou décambrer (myopie) la surface cornéenne.

Pour la myopie pure, le profil d’ablation est établi selon un modèle ou la cornée est modélisée comme une surface sphérique.

myopie correction profil d'ablation

Correction chirurgicale de la myopie : la courbure de la cornée doit être réduite le rayon de courbure de la cornée doit augmenter. La valeur du rayon de courbure permettant de corriger une myopie donnée est calculée selon un modèle optique paraxial. Cette valeur dépend du rayon de courbure préopératoire (kératométrie), du diamètre de la zone optique programmée et de la correction dioptrique à réaliser (exemple : -4 Dioptries sur une zone de 6.5 mm).

En chirurgie de la myopie, le calcul du rayon de courbure à donner à la cornée est calculé par une formule de vergence (on passe d’un dioptre sphérique à un autre, la différence de puissance étant égale à la myopie à corriger).

Myopie Profil

Une formule de vergence est utilisée pour calculer la valeur du rayon de courbure central de la cornée. Les profils cornéens pré et post opératoires sont alignés sur une zone optique dont le diamètre est choisi par le chirurgien. Le laser calcule alors le nombre d’impact et leur répartition afin de modifier par photoablation la courbure du dioptre cornéen sur la zone optique choisie.

En pratique, la profondeur de la photoablation à réaliser dépend de l’importance du traitement (degré de myopie, exprimé en dioptries) et de la zone optique. Cette profondeur est maximale au centre de la zone optique. En moyenne, une dioptrie de myopie à corriger « coûte » environ 15 microns au centre.

Calcul de la profondeur d’ablation du traitement laser

Une formule dite « de Munnerlyn » (en hommage à Charles Munnerlyn, qui est l’auteur de la publication « princeps » sur la chirurgie de la myopie au laser excimer en 1988) permet d’évaluer la profondeur d’ablation maximale en fonction du degré de myopie à corriger et de la zone de photoablation, c’est à dire de la zone optique choisie pour la délivrance de la correction laser:

P = 1/3 D x S2 où P est la profondeur d’ablation maximale (en microns), D la correction myopique (en dioptrie) et S le diamètre de la zone optique (en mm). Par exemple, sur une zone de 6 mm, la correction d’une dioptrie de myopie induit une réduction de 1/3 x 1 x 36 = 12 microns de l’épaisseur de la cornée centrale. Cette formule sous estime légèrement la valeur réelle de l’ablation réalisée (choisir une valeur de 15 microns pour la correction d’une dioptrie de myopie permet de ne pas sous estimer la profondeur d’ablation maximale). Pour une correction de 6 Dioptries sur 6 mm (diamètre de la zone optique programmée), la profondeur d’ablation centrale est proche de 100 microns. L’augmentation de la profondeur d’ablation avec le carré de la zone optique explique pourquoi il est difficile de corriger de fortes myopies sur un large diamètre de zone optique.

La figure suivante représente « à l’échelle » le profil à remodeler pour corriger une myopie de -4D sur une zone optique de 6 mm. La profondeur du traitement est d’environ 60 microns (l’épaisseur cornéenne centrale moyenne est proche de 550 microns).

Myopie correction

Cette représentation à l’échelle montre la faible épaisseur du lenticule retiré pour la correction de la myopie (ici -4D). La correction est la même quel que soit le mérdien cornéen concerné. Pour les corrections dites « cylindriques » (correction de l’astigmatisme) le profil d’ablation est différent pour chacun des méridiens. Il conduit théoriquement à cambrer (astigmatisme hypermétropique) ou décambrer (astigmatisme myopique) de façon VARIABLE tous les méridiens.

La délivrance de la correction de la myopie au laser excimer nécessite de transférer plus d’énergie lumineuse laser au centre de la zone de photablation que vers ses bords.

La vidéo suivante montre une séquence de tirs délivrées par un laser à flying spot (Wavelight EX500) pour une myopie forte (-10 D) combinée à un astigmatisme myopique de 5 D, partiellement filmée en vision « subjective ».

 

 

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