Résumé pratique. La chirurgie réfractive s’est construite par étapes : incisions cornéennes, kératomileusis, photoablation au laser excimer, LASIK, laser femtoseconde, extraction lenticulaire et traitements personnalisés. Connaître cette histoire aide à comprendre pourquoi les techniques actuelles privilégient la précision du bilan, la stabilité et la préservation tissulaire.
Auteur et révision. Damien Gatinel, MD, PhD — dernière révision médicale : 19 août 2026.
Publications de référence.
Repère dans le dossier. Cette page approfondit l’orientation générale en chirurgie réfractive. Pour les techniques actuelles, consulter le bilan préopératoire, le choix de la technique, le LASIK et la PKR.
La chirurgie réfractive ne correspond pas à l’apparition soudaine d’une technique unique. Elle résulte d’une succession d’hypothèses optiques, d’innovations instrumentales et d’enseignements tirés du suivi à long terme. Certaines méthodes anciennes ont été abandonnées, mais elles ont contribué à mieux comprendre la réponse biomécanique et cicatricielle de la cornée.
Des incisions cornéennes à la kératotomie radiaire
En 1898, Leendert Jan Lans étudie expérimentalement la modification de la courbure cornéenne provoquée par des incisions. Le principe est optiquement cohérent : modifier la géométrie de la cornée change sa puissance. Au milieu du XXe siècle, Tsutomu Sato expérimente des incisions cornéennes postérieures, technique historique qui exposait l’endothélium et fut abandonnée.
La kératotomie radiaire, développée ensuite notamment par Sviatoslav Fyodorov, utilise des incisions antérieures disposées comme les rayons d’une roue pour aplatir la zone centrale. Elle a permis de corriger certaines myopies, mais sa prédictibilité, les fluctuations visuelles et le risque de déplacement hypermétropique tardif ont limité sa place. Les pages consacrées à la PKR après kératotomie radiaire montrent les difficultés particulières rencontrées chez les patients anciennement opérés.
Barraquer et la naissance de la kératomileusis
À partir de 1948, José Ignacio Barraquer développe la kératomileusis, littéralement « sculpture de la cornée ». Un disque de tissu cornéen antérieur est prélevé, remodelé puis replacé. Les premières méthodes exigeaient de congeler le tissu et de le façonner sur un tour. Elles étaient complexes, mais elles introduisaient une idée fondatrice : corriger une amétropie en modifiant avec précision la forme du stroma cornéen.
Le laser excimer et la PKR
Le laser excimer à 193 nm permet de retirer de très fines couches de tissu par photoablation, avec une atteinte thermique limitée des tissus adjacents. Les travaux de Munnerlyn et de ses collaborateurs établissent à la fin des années 1980 les bases de la photokératectomie réfractive, ou PKR. Pour la première fois, le profil d’ablation peut être calculé à partir de la correction optique recherchée.
La PKR agit à la surface de la cornée après retrait de l’épithélium. Elle reste une technique actuelle : l’ancienneté d’un principe ne signifie pas qu’il soit dépassé. Son indication dépend notamment de l’anatomie cornéenne, de l’importance de la correction, des activités et du compromis entre récupération initiale et préservation tissulaire.
La construction du LASIK moderne
Le LASIK associe deux lignées historiques : la chirurgie lamellaire issue des travaux de Barraquer et la photoablation excimer. Un volet cornéen est créé, le laser remodèle le stroma sous-jacent, puis le volet est repositionné. Les étapes qui ont conduit au LASIK moderne se mettent en place à la fin des années 1980 et au début des années 1990.
Les microkératomes mécaniques ont d’abord servi à créer le volet. Le laser femtoseconde a ensuite permis d’en programmer plus précisément le diamètre, l’épaisseur et la géométrie. L’histoire détaillée du LASIK fait l’objet d’une page spécifique.
Extraction lenticulaire et diversification des techniques
L’extraction lenticulaire au laser femtoseconde repose sur la découpe intrastromale d’un lenticule dont le retrait modifie la puissance cornéenne. Les techniques connues sous les noms de ReLEx ou SMILE se développent à partir de la fin des années 2000. Elles n’utilisent pas de photoablation excimer et ne créent pas un volet de LASIK classique. Elles ne remplacent pas toutes les autres méthodes : leurs indications et leurs limites doivent être comparées à celles de la PKR et du LASIK.
Les implants phaques et la chirurgie du cristallin ont parallèlement élargi les solutions disponibles lorsque la correction cornéenne n’est pas la plus adaptée. Cette diversification rend le choix individualisé de la technique plus important encore.
De la correction des dioptries à la qualité optique
L’objectif contemporain ne se limite plus à rapprocher la réfraction de zéro. Les systèmes de poursuite oculaire, l’enregistrement de l’axe de l’astigmatisme, la topographie, la tomographie, l’aberrométrie et les profils d’ablation personnalisés cherchent à améliorer la reproductibilité et la qualité optique.
Le développement de ces outils accompagne une évolution tout aussi importante du dépistage : meilleure reconnaissance du kératocône infraclinique, analyse de l’épaisseur et de la forme cornéennes, étude de la surface oculaire et prise en compte du cristallin. L’histoire récente de la chirurgie réfractive est donc aussi celle d’une sélection préopératoire plus exigeante.
Repères chronologiques
| Période | Étape | Enseignement principal |
|---|---|---|
| 1898 | Travaux expérimentaux de Lans | Une incision modifie la courbure et la puissance cornéennes. |
| Années 1940–1960 | Kératomileusis de Barraquer | Le stroma peut être sculpté pour corriger une amétropie. |
| Années 1970–1980 | Kératotomie radiaire | Les résultats tardifs montrent l’importance de la stabilité biomécanique. |
| Fin des années 1980 | Premières PKR au laser excimer | La photoablation rend le remodelage programmable. |
| Début des années 1990 | Développement du LASIK moderne | Association d’un volet lamellaire et de l’excimer. |
| Années 2000 | Laser femtoseconde et traitements personnalisés | Précision géométrique, guidage et analyse de la qualité optique. |
| Depuis la fin des années 2000 | Extraction lenticulaire et diversification | Plusieurs familles de techniques peuvent être comparées selon chaque œil. |
Évolutions actuelles
Les axes actuels associent personnalisation des traitements, préservation biomécanique, mesure de la qualité optique, amélioration des implants et aide algorithmique à la décision. Ils sont développés dans les articles Quoi de neuf en chirurgie réfractive en 2024, L’année réfractive 2025–2026 et Chirurgie réfractive et intelligence artificielle.
Une innovation n’est pas automatiquement supérieure pour tous les patients. Sa valeur dépend de la qualité des preuves, de la précision de l’indication, de l’expérience disponible et du suivi. Cette continuité entre histoire, optique et évaluation clinique reste au cœur d’une pratique scientifique de la chirurgie réfractive.
À lire ensuite. Revenir à la page Chirurgie réfractive ou approfondir la satisfaction et la qualité de vie, les motivations et idées reçues et la prévention de l’ectasie après chirurgie cornéenne.