Guedj M, Saad A, Audureau E, Gatinel D. Photorefractive keratectomy in patients with suspected keratoconus: Five-year follow-up. J Cataract Refract Surg, 2012, epub

 Peut-on opérer en PKR les yeux myopes suspects de kératocône débutant?

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Le kératocône est une affection qui, quel que soit son stade (débutant ou avéré) une contre indication à la chirurgie réfractive par LASIK. En effet, la présence d’une anomalie topographique cornéenne évocatrice de kératocône débutant est la première cause d’ectasie cornéenne : cette complication réalise un tableau de kératocône évolutif, marqué par une cambrure excessive de la cornée, responsable d’un retour progressif de la myopie et de sa déformation irrégulière, provoquant un fort astigmatisme. Quand le tableau topographique est isolé (l’acuité visuelle étant conservée en lunettes,  et l’absence d’anomalies constatée à l’examen biomicroscopique de l’œil) mais suffisamment prononcé pour éveiller une suspicion de kératocône débutant, on parle de « suspicion de kératocône », ou « kératocône suspect ». Ces anomalies s’inscrivent dans le champ des formes dites « infra cliniques » de kératocône, qui regroupent des anomalies non ou peu évolutives, mais qui, à l’instar des volcans endormis, peuvent se « réveiller » et évoluer vers une forme avérée de kératocône en cas de facteur déclenchant (frottements oculaires répétés, ou pour ce qui nous intéresse ici une chirurgie réfractive cornéenne).

Le rôle dévolu à la topographie cornéenne préopératoire avant chirurgie réfractive et de dépister le kératocône, en particulier dans ses formes infra cliniques débutantes (kératocône fruste, kératocône suspect), qui sont fréquemment associées à une myopie et un astigmatisme, et une intolérance notable aux lentilles de contact.

SI le LASIK comprend la réalisation d’un capot épithélio -stromal (laser femtoseconde) sous lequel est réalisée la photoablation cornéenne (laser excimer), la technique de PKR consiste à délivrer la dite photoablation en surface de la cornée, sans découpe de capot mais après retrait du feuillet épithélial superficiel (celui-ci repousse naturellement en quelque jours après la chirurgie). Or les cas décrits d’ectasie cornéenne après PKR sont exceptionnels : une dizaine de cas seulement ont été rapportés dans la littérature. Leur fréquence dans cette population de myopes opérés  parait même bien moindre que celle du kératocône « naturel », ce qui suggère l’innocuité du laser de surface (PKR) sur les formes infra cliniques de kératocône. En ce qui concerne les cas rapportés d’ectasie post PKR, ceux-ci pourraient enfait correspondre à un évènement fortuit (l’ectasie serait apparue même en l’absence de PKR, l’évolution naturelle du kératocône observée au décours de la chirurgie de surface constitue alors d’un « hasard de calendrier ») …ou tout du moins très exceptionnel.

La rareté de l’ectasie cornéenne après PKR tranche de plus avec les conditions de réalisation de cette technique dans le passé : il y a 15 ou 20 ans, les examens topographique n’étaient pas aussi performants qu’aujourd’hui pour le dépistage des formes précoces de kératocône infraclinque, et le degré de correction de la myopie était plus élevé qu’aujourd’hui (actuellement, la limite supérieure pour la correction de la myopie en PKR est proche de 6 D mais au début des années 2000, des corrections de 10 D voire plus n’étaient pas exceptionnelles). Ces données conduisent certains opérateurs, dont l’auteur de ce site, à envisager la réalisation d’une PKR plutôt l’abstention (le LASIK étant quant à lui bien évidemment contre indiqué dans ce contexte) pour les yeux atteints de myopie faible ou moyenne, et dont l’aspect topographique évoque une forme infra clinique débutante de kératocône (…au terme d’un bilan clinique soigneux et en l’absence d’autre contre indication à la chirurgie réfractive).

Nous avons cherché à apporter un élément objectif de confirmation à cette attitude thérapeutique en étudiant le devenir des yeux opérés de chirurgie réfractive par PKR (laser de surface) qui présentaient en pré opératoire des anomalies évocatrices de kératocône infra clinique. Le diagnostic de kératocône infraclinique  a été posé de manière objective, en utilisant de manière rétrospective un logiciel d’analyse topographique automatisée  (Corneal Navigator, Nidek). Ce logiciel utilise les données de la topographie spéculaire antérieure (réflexion d’un disque de Placido). Tous les patients opérés avaient certes bénéficié d’un examen topographique lors de leur première consultation grâce au topographe aberromètre OPD scan II (Nidek), mais au moment de l’inclusion des patients opérés, celui-ci n’était pas équipé du logiciel « Corneal Navigator ». L’examinateur était alors conduit à interpréter la carte topographique et fonder son jugement sans le recours à des indices quantitatifs.  Le choix de la réalisation d’une technique de PKR plutôt que de LASIK fut cependant dicté dans la plupart des cas par la détection d’éléments topographiques jugés suspects de manière subjective, faisant redouter le risque d’ectasie post LASIK. Les cartes spéculaire de l’OPD scan étaient systématiquement complétées de celles fournies par le topographe d’élévation Orbscan, systématiquement réalisé en préopératoire, et du recueil d’élément cliniques comme un terrain atopique, ou des antécédents familiaux de kératocône. Lors du déroulement de l’étude, l’utilisation rétrospective du logiciel Corneal Navigator a donc été effectuée « a postériori », en reprenant les données topographiques brutes préopératoires stockées dans l’appareil.

En analysant ainsi de manière rétrospective toutes les cartes topographiques d’yeux ayant bénéficié d’une correction au laser excimer de la myopie par PKR entre 2004 et 2007, nous avons identifié 62 yeux (42 patients) qui présentaient avant l’intervention un score positif (pourcentage de similitude) de détection topographique objective pour le kératocone suspect (voire dans certains cas le kératocône débutant avéré selon le logiciel d’analyse du topographe). Sur le plant réfractif, la moyenne du défaut optique à corriger en préopératoire était proche de 3.5 D pour la myopie, et de 1 D pour l’astigmatisme. Les anomalies topographiques notées comprenaient de l’astigmatisme « irrégulier », un SRAX (déviation de l’axe d’un hémi méridien le plus camrbré), un astigmatisme oblique prononcé, un aspect en « nœud papillon » asymétrique, etc.  L’épaisseur moyenne des cornées opérées était proche de 530 microns en préopératoire, et de 470 mirons en postopératoire (soit une ablation moyenne centrale d’environ 60 microns en moyenne).

Parmi ces cas de kératocônes débutants opérés de PKR, nous avons pu contacter et/ou examiner 33 patients (49 yeux). Aucun de ceci n’a développé d’ectasie cornéenne après 5 ans de recul.

Ces résultats semblent confirmer l’absence de risque d’ectasie pour les myopies faibles et moyennes opérées en laser de surface pour les yeux atteints de formes suspectes de kératocône. Ceci peut s’expliquer par diverses hypothèses :

–          dans certains cas, le diagnostic de kératocône a pu être posé de manière « abusive » par le topographe (cas de fausse positivité du logiciel de détection, toute technique de détection e médecine étant entachée d’une spécificité inférieure à 100%).

–          contrairement au LASIK, la PKR ne comporte pas de découpe de capot stromal. Or, le volume constitué par le capot est nettement supérieur à celui d’une photoablation pour myopie moyenne, et même si le capot est « reposé » après LASIK, il ne joue plus vraiment de rôle de soutien biomécanique pour le mur cornéen.  Ainsi, le « stress  biomécanique » provoqué par une PKR pour myopie faible à moyenne ne serait pas à même de fragiliser outre mesure la cornée.

–          ma PKR « protège » de l’évolution ultérieure vers une forme plus avérée d’ectasie. Cette hypothèse est plus audacieuse, mais peut être avancée, en invoquant, outre la faible prévalence des cas d’ectasie après PKR,  une régularisation de la surface cornéenne centrale (avec aplatissement du sommet) conjointe d’une amélioration de l’adhérence épithéliale, et de la survenue de phénomènes cicatriciels bénéfiques en matière de réduction de l’inflammation locale, etc.

Enfin, il est intéressant de noter que ces résultats rassurants ont été observés en l’absence de réalisation de toute technique de cross-linking ! Il semble de fait indiqué de réaliser une étude comparative destinée à prouver le bénéfice du cross linking combiné à la PKR sur la réalisation simple d’une PKR sans cross linking.

En conclusion, les résultats de cette étude confirment que la réalisation d’une correction de la myopie par PKR chez les yeux myopes avec « cornée suspecte » n’est pas susceptible d’aggraver l’évolution de la déformation cornéenne vers une forme d’ectasie.  Un recul supplémentaire et des études complémentaires seront nécessaires pour valider pleinement ces conclusions.