En pratique, on pourrait presque répondre par l’affirmative à votre question, car de nombreux patients souhaitent aujourd’hui bénéficier d’une meilleure indépendance à la correction en lunettes ou lentilles après intervention de cataracte. Les possibilités en matière de correction optique sont grandes, puisque la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme (implants toriques), et même la presbytie (implants multifocaux) peuvent faire l’objet d’une correction en choisissant un implant intraoculaire (cristallin artificiel) aux caractéristiques et à la puissance optique adaptées. L’examen biométrique, effectué avant la chirurgie de la cataracte, permet de prédire la puissance optique de l’implant, en fonction du résultat réfractif envisagé. Un examen ophtalmologique détaillé assorti d’explications et d’informations relatives aux enjeux de cette chirurgie et du choix de tel ou tel implant doivent être effectués avant l’intervention.

Ainsi, la chirurgie de la cataracte peut s’inscrire, sous un angle fonctionnel, dans le périmètre de la chirurgie réfractive, dont elle partage l’objectif principal: permettre au patient de s’affranchir de moyens de correction optique externes.  Certains chirurgiens proposent de réaliser une intervention de « cataracte » chez des patients indemnes de cette affection. On parle alors de « chirurgie du cristallin clair ». Celle-ci n’est alors pas l’objet d’une prise en charge SS (du moins ne devrait elle pas le faire, bien que certains praticiens utilisent la cotation BFGA004 dans des cas de chirurgie du cristallin clair). Il existe des méthodes objectives (ex OQAS, HD Analyzer), qui permettent de trancher entre cataracte et chirurgie du cristallin clair, mais il semble que ces technologies aient du mal à être portées à la connaissance du législateur.

Il faut considérer deux phases après l’intervention LASIK: la phase précoce (24h ) où les risques de déplacement sont réels si le patient se frotte ou même touche ses paupières, et la phase plus tardive, ou même si le patient se frotte les yeux (ce qui est déconseillé), le risque de déplacement du capot est nul.

Le capot de LASIK correspond à une partie superficielle de la cornée: il est composé de la couche épithéliale (la plus superficielle) et d’une partie de la couche moyenne de la cornée (l’épithélium). Il Le capot n’est pas complet, il existe une charnière qui participe à sa stabilité (et évite que le capot de « parte » si jamais il était déplacé dans la phase postopératoire précoce).

– Premières 24 h après le LASIK : une fois que le capot est remis en place, il est est suffisamment stable et le mouvement des paupières ne suffit pas à le faire bouger. Avec le laser femtoseconde, les bords du capots sont généralement bien « nets », et le sillon, périphérique (dont l’angle est assez vertical), permet de stabiliser le capot qui « s’emboîte » bien dans la cornée sous-jacente (ceci n’est pas le cas avec les découpes de capot au microkératome mécanique, où le bord du capot n’est pas aussi vertical et l’angle du sillon avec la surface cornéenne plus réduit (en effet, la découpe s’effectue de manière tangentielle avec une lame, et non verticale comme avec le laser femtoseconde). Le capot adhère également grâce à un phénomène de capillarité, mais celui-ci n’explique pas complètement la stabilité du capot. Si l’on se frotte les yeux juste après l’intervention, le risque de déplacement du capot est réel, car l’adhérence de ce volet n’est pas encore complète, notamment parce que l’épithélium n’a pas encore cicatrisé « en pont ». C’est d’ailleurs pour cela que juste après le LASIK, même si l’oeil n’est pas vraiment douloureux, le patient ressent souvent une sensation de « gêne », de corps étranger: il perçoit le « ressaut » entre le bord du capot  et la partie plus périphérique de la cornée. Cette sensation dure quelque heures, puis s’estompe totalement, une fois que le sillon périphérique est comblé et recouvert d’un épithélium qui constitue alors une couche continue. C’est à ce moment là que la stabilité du capot est pleinement assurée.

Si le capot se déplace (frottement des yeux dans les heures qui suivent le LASIK), le patient ressent une sensation de corps étranger plus intense, qui ne passe pas, et la vision est plus ou moins « brouillée » : elle est très brouillée si le capot est très déplacé, replié, etc. Elle n’est qu’un peu altérée si le capot se « plisse » sous l’effet d’un frottement. J’effectue systématiquement une petite marque à l’encre chirurgicale sur le bord du capot lors de l’intervention, ce qui permet de bien repositionner le capot et vérifier pendant quelques heures après l’intervention (le temps que l’encre ne s’efface) que la capot n’ait pas bougé. Nous remettons aussi en main propre une paire de lunettes avec verres teintés à porter juste après la chirurgie, ainsi que des coques en plastique transparent pour la nuit (à fixer autour de chaque oeil avec du micropore) à tous nos patients opérés de LASIK, pour éviter justement un frottement oculaire intempestif, qui peut être involontaire en cas de sensation de gêne ou de larmoiement. Le contrôle à 30 mn, et à J1 est également effectué pour contrôler le bon positionnement du capot. Avec ces mesure, les déplacements précoces du capot sont exceptionnels.

– Suites opératoires au delà du premier jour : le capot ne peut plus se déplacer, car l’épithélium recouvre l’intégralité de la cornée, et forme un « hauban » qui plaque le capot sur le stroma cornéen plus postérieur (le mur résiduel). Des phénomènes de capillarité participent également à la stabilisation ultérieure du capot. Seul un traumatisme vraiment violent, et dont la direction est particulièrement tangentielle est à même de provoquer un déplacement du capot. Ce genre d’incident est véritablement exceptionnel, fort heureusement. De nombreux sportifs, cascadeurs, militaires ont été opérés de LASIK à travers le monde, sans que cela ne pose de problème particulier.

Pour effectuer un retraitement, il est parfois nécessaire de re- soulever un capot de LASIK. Ceci s’effectue sans problèmes par un chirurgien entraîné: il faut commencer par retrouver le bord circulaire du capot, et le « détacher » (en rompant l’épithélium à cet endroit, le long du sillon). L’interface est ensuite facilement retrouvée et le capot est soulevé pour permettre au laser excimer d’effectuer la correction complémentaire.

Si la baisse de l’acuité de l’oeil amblyope est très basse (0.5/10), alors une intervention est à reconsidérer, en fonction de votre motivation et du bilan préopératoire ophtalmologique. La chirurgie réfractive n’est pas forcément contre indiquée chez les patients dits « monophtalmes » (ou apparentés, c’est à dire avec un oeil fonctionnel unique), car les risques de complications sévères sont extrêmement faibles en cas d’indication bien posée (exclusion des contre indictions), mais elle doit être effectuée pour de « bonnes raisons ».

Ces incisions transverses étaient parfois combinées à des incisions radiaires, ces dernières étant destinées à corriger une myopie associée à l’astigmatisme. Avant d’envisager une correction au laser de votre vision, un bilan destiné à identifier les causes de sa baisse plus récente est nécessaire.

En cas de défaut réfractif (récidive de l’astigmatisme, hypermétropie secondaire), un traitement au laser excimer (LASIK ou PKR) est a priori envisageable. Une topographie cornéenne est indispensable, ainsi qu’une mesure précise de votre réfraction (correction optique). En fonction du degré de correction à délivrer, le résultat espéré peut varier entre une indépendance totale à la correction optique, ou une réduction de celle-ci.

En revanche, si votre baisse de vision est induite par une cataracte, il est préférable d’opérer celle-ci bien entendu. Il faudra calculer avec soin la puissance de l’implant, qui pourra être torique (correcteur d’astigmatisme) en cas d’astigmatisme cornéen résiduel.

Voir également :

https://www.gatinel.com/2011/03/jai-peur-que-mon-oeil-bouge-pendant-le-traitement-laser-comment-etre-sur-que-lintervention-de-lasik-ou-pkr-pourra-se-poursuivre-normalement/

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Si vos symptômes sont liés à la surcorrection (l’oeil dont la réfraction est de +0.75 D), une reprise est tout à fait possible au bout de 5 mois. Elle consiste à ré opérer en PKR, car la réalisation d’un LASIK après PKR expose à certaines complications (inflammation – haze). Les résultats des retouches pour de petites erreurs réfractives comme celle que vous présentez donnent généralement d’excellents résultats. De plus, dans votre cas, une légère amélioration de la vision de près et intermédiaire est attendue après la retouche.

Concernant la détection du glaucome après LASIK, il est important de rappeler que les myopes étant statistiquement plus exposés au risque de glaucome, il est important de pouvoir dépister cette affection, même chez les patients opérés de LASIK. La réalisation d’une chirurgie cornéenne (LASIK, greffe, etc.) induit une modification un peu « artificielle » de la pression oculaire, car les techniques « classiques » de mesure de la pression sont relativement rudimentaires : elles consistent à aplanir la cornée avec un petit embout, ou bien avec un jet d’air, et assumer que la pression exercée pour aplatir la cornée (on parle d’aplanation) est alors égale à la pression qui règne à l’intérieur de l’oeil (quand la cornée est « plate », c’est que la pression exercée de part et d’autre de celle-ci est la même). Ceci serait exact pour une membrane non élastique et fine, et il est facile de comprendre qu’en cas de cornée plus ou moins « rigide » et/ou épaisse, la mesure de la pression pourra en être affectée, alors que la pression réelle, intra oculaire, est inchangée. Le LASIK induit une réduction de l’épaisseur de la cornée (voir aussi la question sur LASIK et rigidité cornéenne); la mesure de la pression semble dès lors un peu plus faible  (ex : de 3 ou 4 mm Hg) en postopératoire. Il existe des « abaques » qui permettent de re calculer la pression intra oculaire telle qu’elle serait mesurée en l’absence de chirurgie, et surtout des instruments plus sophistiqués, qui permettent de s’affranchir en partie du biais lié à la chirurgie (ex: ocular response analyzer: ORA). Enfin, le diagnostic de glaucome ne repose pas seulement sur la mesure de pression intraoculaire, mais de plus en plus sur des examens fonctionnels (champ visuel) ou morphologiques (OCT avec mesures du nerf optique et de l’épaisseur des fibres rétiniennes). En cas de risque particulier de glaucome (tension un peu élevée, antécédents familiaux, etc.), il est judicieux d’effectuer ces examens qui pourront servir de repère ensuite pour détecter une éventuelle altération liée à l’apparition ou la progression d’un glaucome.

Concernant la chirurgie de la cataracte, la réalisation du LASIK préalable ne pose pas de problème technique particulier (de même, on peut réaliser cette technique après une chirurgie de la cataracte). En revanche, il faut utiliser des formules de dernières génération pour le calcul de la puissance de l’implant (biométrie). Le calcul d’implant après chirurgie réfractive repose sur des règles particulières; en fait, un peu comme pour la mesure de la pression oculaire, il n’est plus possible de faire certaines assomptions (que font les formules de calcul de génération plus ancienne). Connaitre la nature de ce problème et en comprendre les causes permet d’éviter les erreurs de calcul !

Enfin, le LASIK n’induit pas de destruction des nerfs de la cornée, mais une section de certains filets nerveux qui prennent en charge l’innervation de la cornée superficielle. C’est pour cette raison que la surface oculaire, étant moins sensible après le LASIK, présente parfois des signes de sécheresse oculaire. La sécheresse oculaire est une affection dont il existe différents stades, causes, et types (sécheresse liée à un manque de production de larmes, sécheresse liée à une évaporation excessive, sécheresse liée à une mauvaise qualité de larmes, etc.). La sécheresse oculaire n’est pas une contre indication au LASIK, sauf dans les formes où elle est « compliquée », c’est à dire provoque des modifications permanentes de la surface oculaire (ex: kératite).  La présence d’une sécheresse non compliquée augure généralement d’une accentuation de celle-ci, au moins de manière temporaire, après le LASIK: ceci est particulièrement fréquent chez les femmes, à partir de la cinquantaine. Une proportion importante de candidats au LASIK (à la chirurgie réfractive en général: PKR, etc.) dit présenter une sécheresse oculaire, source d’inconfort en lentilles. La sécheresse oculaire et le port de lentilles ne font pas bon ménage, car le risque d’infection en lentille est alors accru.  En l’absence de kératite sèche et/ou de ses séquelles, il est possible d’envisager la réalisation d’un LASIK. Certains traitements contre l’acné juvénile, pris par voie orale, peuvent induire une sécheresse oculaire, et il est conseillé d’interrompre ces traitements le temps de réaliser la chirurgie. La sécheresse des yeux ressentie est un effet indésirable très fréquents après l’intervention. Il est à même de faire baisser la vision s’il induit une kératite ponctuée superficielle (KPS). Heureusement, la cicatrisation de la cornée permet une certaine re -innervation de sa surface, et les symptômes liés à la sécheresse s’amenuisent au fil du temps. La prescription de larmes artificielles et/ou de substituts lacrymaux (gels, etc.) est systématique après LASIK. Dans les cas où la sécheresse risque d’être particulièrement accentuée, la pose de bouchons lacrymaux (qui ralentissent l’évacuation des larmes) peut être indiquée, avant ou après le LASIK.