Qu’est ce que la technique SMILE?

Damien Gatinel, MD, PhD — Sat, 30 Jun 2012 09:53:08 +0000

Chirurgie réfractive • Guide complet

SMILE et extraction lenticulaire (KLEx)

Technique, comparaison avec le LASIK et la PKR, plateformes disponibles et données scientifiques 2024. Le SMILE est-il vraiment supérieur au LASIK ?

Mis à jour : mars 2026

Pr Damien Gatinel, MD, PhD

Chef du service Segment Antérieur & Chirurgie Réfractive · Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild, Paris

Dernière mise à jour : mars 2026 · ASCRS Best Paper · Power List Ophthalmologist

95 % vs 50 %

20/20 à J1 : LASIK vs SMILE

46 % vs 19 %

Préférence LASIK vs SMILE (12 mois)

= sécheresse

Pas de différence OSDI à 12 mois

8 M+

Procédures SMILE dans le monde

Points clés

• SMILE = extraction d’un lenticule intra-cornéen (laser femtoseconde seul, pas de capot)

• Résultats finaux comparables au LASIK, mais récupération plus lente à J1

• Sécheresse oculaire : pas de différence significative à 12 mois (études RCT)

• Retouches complexes après SMILE (PKR ou technique CIRCLE)

• Hypermétropie possible depuis 2024, VisuMax 800 uniquement

• Pas de traitement guidé par front d’onde ni topographie

Sommaire

Introduction
Plateformes
Principes techniques
SMILE vs LASIK
Sécheresse oculaire
Récupération
Astigmatisme
Hypermétropie
Retouches
Comment choisir ?
FAQ
Conclusion
Références

Introduction et nomenclature KLEx

La technique SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) consiste à extraire un lenticule intracorneen prédécoupé au laser femtoseconde pour corriger la myopie. Introduite au début des années 2010 par Zeiss (laser VisuMax), cette technique représente une alternative au LASIK pour certains patients myopes.

Nomenclature internationale : le terme KLEx (2023)

Face à la multiplication des dénominations commerciales, la communauté internationale a adopté le terme générique KLEx (Keratorefractive Lenticule Extraction) pour désigner l’ensemble des techniques d’extraction lenticulaire, quelle que soit la plateforme. Ce terme a fait l’objet d’une déclaration éditoriale dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery en novembre 2023.

En français : « extraction lenticulaire manuelle assistée par le laser femtoseconde ».

Ces techniques reposent sur deux étapes : le laser femtoseconde découpe les surfaces d’un lenticule au sein du stroma cornéen, puis le chirurgien disseque et retire le lenticule en bloc par une incision de 2–4 mm — sans création de capot.

Plateformes laser pour l’extraction lenticulaire

Fabricant	Laser	Technique	Particularités
Carl Zeiss Meditec	VisuMax 500 / 800	SMILE / SMILE Pro	Pionnier (FDA approved 2016). VisuMax 800 : centration améliorée, hypermétropie (CE 2024)
Johnson & Johnson	ELITA	SILK	Lenticule biconvexe, très basse énergie (40–50 nJ), CE 2023
Ziemer	Z8 LDV	CLEAR	OCT intraopératoire intégré, double incision, CE 2020
Schwind	ATOS	SmartSight	Eye-tracker, compensation cyclotorsion, CE 2020

Résultats des nouvelles plateformes (2023–2024)

SILK (ELITA) — Sachdev et al. 2023 : 96 % des yeux ≥ 20/20 à 6 mois, dissection facilitée (85 % grade 0–1)
SmartSight (ATOS) — Pradhan et al. 2023 : 98 % dans ±0,50 D à 12 mois, avec compensation cyclotorsion
CLEAR (Z8) — Bteich et al. 2024 : 96,7 % à 20/20 à 12 mois grâce à l’OCT intraopératoire

Principes techniques du SMILE

Le SMILE et ses variantes reprennent un principe plus ancien que le LASIK : le kératomileusis in situ, où un lenticule stromal est retiré au sein de la cornée. Avec le microkératome manuel (technique de Ruiz, années 80), les résultats étaient imprécis. L’introduction du laser femtoseconde a permis de ressusciter ce principe avec une précision inédite.

Protocole opératoire SMILE

Anesthésie locale par collyres, pas d’hospitalisation
Découpe femtoseconde : le laser délimite les deux faces du lenticule intra-cornéen, puis la tranche latérale (incision 2–4 mm)
Dissection manuelle : le chirurgien dissocie d’abord la face antérieure puis la face postérieure à l’aide d’une spatule
Extraction du lenticule : retrait en bloc par l’incision latérale. La forme du lenticule détermine la correction réfractive
Durée totale : 10–15 min par œil · Les deux yeux sont opérés le même jour

Technique d’extraction lenticulaire intrastromale assistée par le laser femtoseconde (SMILE, SILK, SmartSight, CLEAR). Prédécoupe du lenticule puis extraction par une incision latérale de petite taille.

Schéma comparatif ReLex FLEX vs SMILE. En SMILE, il n’y a pas de capot : seule une petite incision latérale permet l’extraction du lenticule.

Avantage psychologique

L’absence de découpe de capot rassure certains patients, comme la PKR. Contrairement à cette dernière, le SMILE n’entraîne pas de gêne ou d’irritation marquée en postopératoire immédiat, car le stroma est abordé sans retirer l’épithélium.

SMILE ou LASIK ? Comparaison objective

La question « SMILE ou LASIK ? » est fréquemment posée. De nombreux essais randomisés contrôlés (RCT) ont été publiés — notamment des études contralaterales où chaque patient reçoit un LASIK dans un œil et un SMILE dans l’autre — permettant une comparaison objective.

Étude clé : essai randomisé contralateral (Ma & Manche, JCRS 2023)

40 patients ayant reçu un LASIK guidé par front d’onde dans un œil et un SMILE dans l’œil controlatéral :

Préférence à 12 mois : 46 % des patients préfèrent leur œil LASIK vs seulement 19 % pour l’œil SMILE
Gain de lignes d’acuité : plus important dans le groupe LASIK
Symptômes visuels (halos, éblouissement) : similaires dans les deux groupes

Critère	LASIK	PKR / Trans-PKR	SMILE / KLEx
Récupération visuelle à J1	95 % ≥ 20/20	3–5 jours	50–65 % ≥ 20/20
Précision (±0,50 D)	Supérieure (RR 0,91 p=0,04)	Bonne	Bonne
Correction de l’astigmatisme	Cyclotorsion compensée	Cyclotorsion compensée	Tendance à sous-correction
Traitements personnalisés	Oui (WFG, topoguidé)	Oui	Non
Retouches	Simples (soulèvement du capot)	PKR	Complexes (PKR ou CIRCLE)
Plage de correction	Myopie, hypermétropie, astigmatisme	Myopie, hypermétropie, astigmatisme	Myopie + astigmatisme myopique ; hypermétropie VisuMax 800 (2024)
Sécheresse oculaire à 12 mois	Similaire	Similaire	Similaire
Résultats finaux (≥ 3 mois)	Comparables	Comparables	Comparables

Méta-analyse de 11 essais randomisés (Yao et al., Semin Ophthalmol 2023)

La proportion d’yeux atteignant une réfraction dans ±0,50 D de la cible était significativement plus élevée dans le groupe LASIK (RR = 0,91 ; IC 95 % : 0,83–0,99 ; p = 0,04), suggérant une meilleure prédictibilité du LASIK par rapport au SMILE.

Sécheresse oculaire : SMILE vs LASIK

L’argument le plus souvent avancé en faveur du SMILE est la réduction de la sécheresse oculaire postopératoire. Les études récentes de haut niveau de preuve nuancent considérablement cette affirmation.

Étude randomisée contralaterale (Ma & Manche, Am J Ophthalmol 2022)

Score OSDI : aucune différence significative entre SMILE et LASIK à aucun temps de suivi
Sensibilité cornéenne : diminution plus marquée après LASIK les 6 premiers mois, puis retour à la normale identique dans les deux groupes à 12 mois
Amélioration globale : les deux groupes améliorent leur score OSDI à 12 mois vs préopératoire (LASIK : 15,3 → 8,6 ; SMILE : 15,1 → 9,4)

Conclusion : la sécheresse oculaire subjective est identique après SMILE et LASIK à moyen et long terme.

Une méta-analyse antérieure (Kobashi et al., PLOS ONE 2017) avait montré un TBUT légèrement meilleur après SMILE à 1–6 mois, mais une convergence complète des paramètres à 6 mois. En pratique, les yeux présentant une sécheresse oculaire préexistante marquée peuvent représenter de bons candidats au SMILE — mais cet avantage ne doit pas être présenté comme systématique.

Récupération visuelle après SMILE

Vitesse de récupération (études comparatives)

J1 postopératoire : 95 % des yeux LASIK ≥ 20/20 vs 49–65 % pour le SMILE (Chiang & Manche 2022 ; Liu et al. 2016)
S1 : le SMILE rattrape progressivement
M1–M3 : convergence des résultats visuels — pas de différence à long terme
Effet « WOW » : vision excellente dès J1 après LASIK, rarement après SMILE

La récupération plus lente s’explique par la précision submicronique du laser excimer — absent en SMILE, remplacé par le femtoseconde dont les impacts (5–10 µm) créent un tissu irrégulier temporairement. Des aberrations de très haut degré sont mesurables en aberrométrie pyramidale dans les semaines suivant le SMILE ; une régularisation tissulaire progressive est nécessaire, d’autant plus longue que l’énergie laser était élevée ou que la dissection était difficile.

Paramètres de programmation de la découpe du lenticule pour corriger une myopie de −6 D (zone optique 6,50 mm).

Correction de l’astigmatisme

La correction de l’astigmatisme associé à la myopie est possible en SMILE et techniques apparentées. Cependant, le LASIK et la PKR offrent une précision réfractive supérieure en cas d’astigmatisme prononcé.

Méta-analyse SMILE vs LASIK pour l’astigmatisme (Song et al., Am J Ophthalmol 2023)

Astigmatisme faible à modéré (≤ 2,00 D) : tendance à la sous-correction significativement plus importante avec SMILE (MD = 0,18 ; p < 0,0001)
Indice de correction : plus faible avec SMILE (MD = −0,08 ; p = 0,008)
Astigmatisme élevé (> 2,00 D) : résultats comparables entre les deux techniques

Le SMILE classique (VisuMax 500) ne compensait pas la cyclorotation du globe oculaire en position allongée, source d’imprécision pour les astigmatismes importants. Les nouvelles plateformes (SmartSight, VisuMax 800) intègrent désormais cette correction. Par ailleurs, aucune plateforme KLEx ne permet d’extraire des lenticules de correction personnalisée (guidées par front d’onde), ce qui limite la précision par rapport au LASIK guidé.

Correction de l’hypermétropie : une avancée récente

Nouveauté 2024 : SMILE Pro pour l’hypermétropie (VisuMax 800)

Lancé à l’ESCRS Barcelone (septembre 2024), ce module a obtenu le marquage CE sur le VisuMax 800 uniquement.

Non disponible sur VisuMax 500, ELITA/SILK, Z8/CLEAR ni ATOS/SmartSight
Résultats préliminaires comparables au LASIK hypermétropique selon Reinstein et al.
Recul clinique encore limité : attendre études à long terme avant conclusions définitives
Pas encore d’approbation FDA aux États-Unis

Défi technique

Pour corriger l’hypermétropie, le lenticule doit être plus épais en périphérie qu’au centre (cambrage de la cornée plutôt qu’aplatissement). Les premières tentatives (FLEx) avaient échoué : zones optiques trop petites, zones de transition inadaptées, régression importante. Les algorithmes du VisuMax 800 ont permis de surmonter ces limites.

Retouches après SMILE : un inconvénient majeur

L’inconvénient majeur de la technique SMILE est l’impossibilité de retoucher avec la même technique en cas de sous-correction ou de sur-correction. Il n’est pas possible de retirer un second lenticule de la cornée.

Options de retouche après SMILE

PKR de surface : réalisable mais risque d’inflammation (haze) car le laser excimer est délivré sur un stroma profond
Technique CIRCLE : découpe d’un capot LASIK au-dessus de l’interface SMILE, puis retraitement — situation équivalente à un LASIK classique
PKR guidée par topographie : en cas d’extraction incomplète avec astigmatisme induit — correction souvent difficile

Cette limitation contraste avec le LASIK où il suffit de soulever le capot pour effectuer une retouche — procédure simple, bien codifiée, réalisable jusqu’à plusieurs années après l’intervention. La précision du SMILE n’étant pas supérieure à celle du LASIK, les retouches peuvent être aussi fréquentes, mais bien plus complexes à réaliser.

Comment choisir entre LASIK, PKR et SMILE ?

Bien que les arguments précédents donnent un avantage au LASIK, le SMILE doit être considéré comme une solution supplémentaire, susceptible de représenter une alternative intéressante dans certains cas. L’ophtalmologiste choisit sur la base du bilan préopératoire.

Critères de choix pratiques

Profil	Technique conseillée
Myopie −1 à −8 D, cornée ≥ 500 µm normale	LASIK (référence)
Cornée fine (< 500 µm) ou sport de contact	PKR
Myopie modérée + sécheresse oculaire préexistante marquée	SMILE ou PKR
Astigmatisme important (> 2 D)	LASIK (meilleure précision)
Hypermétropie	LASIK (ou SMILE Pro VisuMax 800 depuis 2024)
Myopie forte (> −8 D)	ICL ou chirurgie du cristallin

Le LASIK doit être considéré en première intention, car il offre une récupération plus rapide, une polyvalence accrue (myopie, hypermétropie, astigmatisme), des traitements personnalisés et des retouches simples. La PKR est préférable pour les cornées fines. Le SMILE constitue une option complémentaire dans des situations spécifiques.

Certains chirurgiens maîtrisant le SMILE ont finalement abandonné cette technique, jugeant que tout patient opérable en SMILE pouvait bénéficier d’un LASIK — sans résultat inférieur mais avec moins de complications et une récupération plus rapide.

Questions fréquentes sur le SMILE

SMILE ou LASIK : quelle technique choisir ?

Le LASIK est la technique de référence : récupération visuelle le lendemain, meilleure précision, traitements personnalisés, retouches simples, et indication pour l’hypermétropie. Le SMILE est une alternative intéressante pour certains profils (sécheresse préexistante marquée), mais ses avantages théoriques sont moins nets qu’annoncés par les études à haut niveau de preuve.

Le SMILE provoque-t-il moins de sécheresse oculaire que le LASIK ?

Les études randomisées récentes (Ma & Manche 2022) montrent qu’à 12 mois, il n’y a pas de différence significative de symptômes de sécheresse entre SMILE et LASIK (score OSDI). Une légère différence existe pendant les 6 premiers mois sur la sensibilité cornéenne, mais elle s’estompe complètement.

La récupération visuelle est-elle plus longue après SMILE qu’après LASIK ?

Oui. À J1, 95 % des yeux LASIK atteignent 20/20 contre seulement 50–65 % après SMILE. L’égalisation se fait progressivement sur 1 à 3 mois. L’effet « wow » immédiat du LASIK est rarement obtenu après SMILE, en raison des aberrations optiques transitoires liées aux impacts du femtoseconde.

Peut-on corriger l’hypermétropie avec le SMILE ?

Depuis 2024, oui, mais uniquement avec le VisuMax 800 de Zeiss (SMILE Pro, marquage CE). Les autres plateformes (SILK, CLEAR, SmartSight) ne proposent pas cette option. Le LASIK reste la technique de référence pour l’hypermétropie avec le plus long recul clinique.

Comment se fait la retouche après SMILE en cas de sous-correction ?

Les retouches après SMILE sont plus complexes qu’après LASIK : soit une PKR de surface (avec risque de haze), soit la technique CIRCLE (création d’un capot LASIK au-dessus de l’interface SMILE, puis retraitement au laser excimer). Contrairement au LASIK, il est impossible de soulever simplement un capot.

Le SMILE est-il douloureux ?

Non. Le SMILE est réalisé sous anesthésie locale par collyres (lidocaïne) et n’est pas douloureux. Contrairement à la PKR, qui nécessite de retirer l’épithélium, le SMILE opère entièrement dans l’épaisseur du stroma : les suites postopératoires immédiates sont généralement peu inconfortables, avec une légère sensation de flou transitoire.

Quels sont les autres lasers que le VisuMax pour l’extraction lenticulaire ?

Outre le VisuMax de Zeiss (SMILE), trois autres plateformes sont disponibles : l’ELITA de Johnson & Johnson (technique SILK, CE 2023), le Z8 LDV de Ziemer (technique CLEAR, CE 2020) avec OCT intraopératoire, et l’ATOS de Schwind (technique SmartSight, CE 2020) avec compensation de cyclotorsion. Le terme KLEx désigne toutes ces techniques.

Combien coûte une opération SMILE ?

Le SMILE est généralement proposé à un tarif légèrement supérieur au LASIK (entre 1 200 € et 2 000 € par œil selon les centres), en raison du coût du laser femtoseconde dédié. Comme toutes les techniques réfractives, il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Certaines mutuelles prévoient une prise en charge partielle. Un devis détaillé est remis lors du bilan préopératoire.

Le SMILE fragilise-t-il moins la cornée que le LASIK ?

Théoriquement, oui : l’absence de capot préserve mieux les lamelles stromales antérieures. En pratique clinique, cette différence biomécanique n’a pas été associée à un risque d’ectasie cornéenne significativement différent lorsque le bilan préopératoire est normal. Le LASIK fragilise définitivement la cornée par la découpe du capot — raison pour laquelle les activités à risque de choc oculaire orientent vers la PKR ou le SMILE.

Conclusion

Souvent présenté comme une approche « plus moderne », le SMILE repose paradoxalement sur un principe plus ancien que le LASIK — le kératomileusis in situ. Son intérêt en matière de communication est évident : l’absence de capot rassure les patients. Mais les données scientifiques actuelles ne confirment pas de supériorité clinique significative par rapport au LASIK.

Points clés à retenir

Efficacité comparable : résultats visuels finaux similaires au LASIK pour la correction de la myopie
Récupération plus lente : pas d’effet « WOW » après SMILE ; récupération progressive sur 1–3 mois
Sécheresse oculaire : pas de différence cliniquement significative à 12 mois
Préférence patients : dans les études contralatérales, 46 % préfèrent l’œil LASIK vs 19 % pour l’œil SMILE
Retouches complexes : PKR ou technique CIRCLE — contrairement au LASIK où le soulèvement de capot suffit
Personnalisation absente : pas de traitement guidé par front d’onde ou topographie
Hypermétropie : possible depuis 2024 avec VisuMax 800 uniquement, recul limité

L’émergence de nouvelles plateformes (SILK, CLEAR, SmartSight) favorise un dialogue plus objectif sur les fondements techniques de ces méthodes et stimule des améliorations futures. Pour l’heure, la plupart des patients opérables en SMILE peuvent bénéficier d’un LASIK avec d’aussi bons résultats finaux, une récupération plus rapide et des retouches plus simples.

Références scientifiques

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Relex – Pr. Damien Gatinel

L’année ophthalmologique, Quoi de neuf en chirurgie réfractive? D Gatinel, Réalités Ophtalmologiques, Avril 2017