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Quelles est la cause d’une ectasie après LASIK ?

L’ectasie cornéenne est une complication exceptionnelle mais potentiellement sévère. Elle correspond à une décompensation biomécanique de la cornée, qui perd sa régularité et dont la courbure centrale augmente. De ce fait, l’ectasie se traduit par la réapparition d’une myopie et d’un astigmatisme évolutifs. Il y a deux causes principales pour l’ectasie post LASIK, qui peuvent être associées.

1) Le LASIK a été réalisée sur une cornée présentant une forme précoce non détectée de kératocône. Le kératocône est une dystrophie de la cornée qui se traduit par un amincissement progressif et une déformation de la cornée: ces changements sont spontanés, mais peuvent être accentués par des frottements oculaires répétés. Quand le kératocône est débutant et qu’il n’évolue pas ou très lentement, on parle de kératocône infraclinique; seule une topographie cornéenne bien interprétée peut en permettre le diagnostic. Le diagnostic topographique du kératocône infraclinique débutant (appelé aussi kératocône fruste) n’est pas toujours aisé, et requiert une expérience particulière de la part du chirurgien. Il existe des logiciels de détection automatisés qui représentent une aide au dépistage : malheureusement, leur normalité (absence de forme suspecte de kératocône) ne permet pas d’éliminer formellement la présence d’un kératocône fruste.  La réalisation du LASIK sur ce type de cornée provoque une fragilisation additionnelle qui « accélère » alors brutalement l’évolution du kératocône. Le kératocône « latent » devient alors évolutif: l’ectasie cornéenne et le kératocône spontané partagent un tableau clinique très voisin. Dans le contexte de l’ectasie post LASIK, le tableau topographique peut parfois mimer celui d’un décentrement (le chirurgien est plus attentif à un aplatissement supérieur, et moins à la cambrure inférieure qui résultent de l’ectasie) : un contrôle différé dans le temps montrant une aggravation permet de rectifier le diagnostic. En résumé, un LASIK même avec capot très fin (découpe femtoseconde) et photoablation modeste (myopie faible) peut suffire à décompenser un état biomécanique précaire.

2) Sur une cornée initialement saine, un LASIK pour myopie forte est réalisé: la découpe du capot stromal et la partie « vaporisée » par le laser excimer sont trop importantes (on estime de manière empirique qu’il faut préserver au moins 250 microns de « mur postérieur », c’est à dire de paroi cornéenne pour prévenir une décompensation biomécanique de la cornée; le capot, même s’il est repositionné après la photoablation, n’est plus « porteur » sur le plan biomécanique).  Une ectasie post LASIK peut donc être observée après LASIK pour myopie forte, quand la découpe du capot est trop épaisse et/ou le volume de cornée retirée important. Grâce au laser femtoseconde qui est utilisé pour la réalisation du capot, il est possible aujourd’hui d’éviter de découper un capot stromal trop épais.

Notre expérience révèle que la cause (1) (kératocône fruste non dépisté) est la plus fréquente pour expliquer la survenue d’une ectasie post LASIK. L’analyse rétrospective des cartes topographiques effectuées en préopératoire trahit la présence d’une forme mineure de kératocône : asymétrie (même discrète), cornée globalement fine avec amincissement plus rapide en inférieur, élévation accrue de la face postérieure, etc. Il est donc crucial de s’entourer du maximum du précaution pour le dépistage du kératocône fruste en préopératoire. Nous avons récemment publié un article qui démontre le bénéfice d’une topographie « complète » de la cornée, incluant la carte d’épaisseur en tout point (pachymétrie optique) et la carte de la face postérieure (lire l’article :  Topographic and Tomographic properties of FFKC Saad Gatinel IOVS). Les éléments recueillis augmentent la sensibilité et la spécificité du dépistage vis à vis d’une simple étude de la face antérieure de la cornée.

Dans la plupart des cas où l’on note une suspicion de « fragilité » biomécanique de la cornée (kératocône fruste suspecté), la réalisation d’une technique de laser de surface (PKR), quand elle est possible (myopie faible et moyenne, épaisseur initiale de cornée suffisante) n’expose pas au risque d’ectasie. Cette assertion s’entend encore une fois pour ce qu’on appelle aujourd’hui un kératocône fruste, c’est à dire une forme très mineure de kératocône, cornée qui eut été qualifiée il y a 5 ou 10 ans de « normale ». Les cas d’ectasie après laser de surface sont très rares, tellement même que certains évoquent un effet protecteur du laser de surface pour l’évolution du kératocône sur ces cornées (effet voisin d’un cross linking) ! Pour les rares cas rapportés d’ectasie après laser de surface, il n’est d’ailleurs pas démontré que l’ectasie ne soit que le fruit de l’évolution spontanée d’un kératocône, et que la réalisation du laser de surface ait aggravé de manière substantielle cette évolution.

Dans notre expérience, les frottements digitaux répétés sont le facteur d’évolution majeur du kératocône. Il est crucial que les patients atteint d’une forme (même très mineure, ou fruste) de cette pathologie ne se frottent plus du tout les yeux. Le meilleur traitement de l’ectasie post LASIK est préventif: interprétation correcte et soigneuse de la topographie cornéenne, mesure complémentaire de la viscoélasticité de la cornée (Ocular Response Analyser permettant de quantifier l’hystérèse de la cornée, etc.)

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