PKR après kératotomie radiaire
La kératotomie radiaire (KR) fut la première technique de chirurgie réfractive proposée en routine aux patients myopes, à la fin des années 80 et au début des années 90. Des décennies plus tard, de nombreux patients développent une hypermétropie progressive. La PKR au laser excimer offre aujourd’hui une solution efficace pour corriger ce « shift hypermétropique ».
Points clés •43 % de shift hypermétropique à 10 ans dans l’étude PERK (793 yeux) •PKR = technique de choix : le LASIK est contre-indiqué après KR (risque de réouverture des incisions) •Fluctuations visuelles : symptôme caractéristique lié aux variations d’hydratation cornéenne •Topographie oblate : aplatissement central + cambrure périphérique, aberration sphérique positive élevée •Traitement personnalisé : Contoura® topo-guidé en cas d’irrégularités sévères (trefoil, triplopie) •Presbytie : la légère surcorrection myopique associée à la multifocalité résiduelle permet souvent la lecture sans lunettes
① Kératotomie radiaire : principes et historique
L’idée de réaliser des incisions au sein du tissu cornéen pour en modifier la courbure est ancienne : c’est le Norvégien Schiøtz qui fut le premier ophtalmologiste à décrire l’utilisation d’une incision de la cornée pour corriger l’astigmatisme (1885).
Quelques années plus tard, Lans publia le premier travail expérimental sur les effets des incisions cornéennes non perforantes chez le lapin (1898). Ces résultats permirent d’énoncer les principes fondateurs des techniques incisionnelles cornéennes :
Principes des incisions cornéennes (Lans, 1898) • Les incisions radiaires provoquent une cambrure périphérique et un aplatissement central de la cornée • Les incisions transversales provoquent un relâchement du méridien selon lequel elles sont centrées • Plus les incisions sont profondes, plus l’effet est marqué
Les origines : de Sato à Fyodorov
On attribue au médecin japonais Sato la paternité de la technique de kératotomie radiaire. Celui-ci avait observé que des déchirures spontanées de la membrane de Descemet entraînaient un aplatissement secondaire chez les patients atteints de kératocône. Il conçut un couteau spécial destiné à réaliser des incisions à la face profonde de la cornée. De nombreux patients furent opérés au Japon au début des années 50, et les premiers résultats furent publiés en 1953.
Les complications de la technique de Sato
À l’époque, on ignorait le rôle de l’endothélium cornéen. Contrairement à celui du lapin, l’endothélium humain ne se régénère pas. Les incisions postérieures endommageaient irréversiblement cette couche cellulaire : on estime que plus de 70 % des patients opérés selon la technique de Sato ont développé des œdèmes sévères de la cornée. Sato recommandait de réaliser 40 incisions à la face postérieure et 40 à la face antérieure !
Le chirurgien russe Fyodorov apprit la technique lors d’une visite au Japon. De retour en URSS, il la modifia en ne pratiquant que des incisions antérieures, avec un contrôle précis de la profondeur. Les résultats publiés par Fyodorov en 1982 furent très encourageants — mais jamais égalés par la suite.
L’Américain Bores réalisa la première kératotomie radiaire aux USA en 1978. À cette époque, le nombre recommandé d’incisions était de 16 ; ce nombre fut progressivement revu à la baisse, car des études montrèrent que 4 incisions suffisaient pour corriger les myopies faibles à moyennes.
L’étude PERK : premiers résultats à long terme
En 1981, l’étude PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) fut lancée pour étudier de manière prospective les résultats d’une procédure standardisée comportant 8 incisions sur une zone optique de 3 ou 4 mm. Au total, 793 yeux de 435 patients dont la myopie était comprise entre −2 et −8,75 D furent inclus.
| Suivi | Emmétropie (± 1 D) | Sous-correction | Hypermétropie > 1 D |
|---|---|---|---|
| 1 an | 60 % | 30 % | 10 % |
| 5 ans | — | — | 17 % |
| 10 ans | — | — | 43 % |
Résultats de l’étude PERK (Waring et al., Arch Ophthalmol 1994). Le risque de shift hypermétropique augmentait avec le temps et était plus important chez les patients initialement plus myopes.
② Le shift hypermétropique : complication tardive de la KR
Le shift hypermétropique est la complication tardive la plus préoccupante observée après une kératotomie radiaire. Il se caractérise par l’apparition progressive et l’accentuation d’une hypermétropie, liée à un aplatissement cornéen excessif qui se poursuit au fil des années.
Cette dérive réfractive est d’autant plus gênante qu’elle survient chez des patients opérés dans les années 80-90, qui avaient alors une trentaine d’années en moyenne. Aujourd’hui, ces patients ont tous atteint ou dépassé l’âge de la presbytie et doivent porter des lunettes pour voir de loin ET de près.
Symptômes associés au shift hypermétropique • Hypermétropie progressive : correction de loin pouvant atteindre +3 à +4 D • Fluctuations visuelles quotidiennes : vision différente entre le matin et le soir • Astigmatisme inverse (« contre la règle ») fréquemment associé • Halos et éblouissements nocturnes liés à l’irrégularité cornéenne
③ Topographie cornéenne après kératotomie radiaire
La topographie cornéenne est un examen systématique visant à évaluer le résultat d’une procédure de kératotomie radiaire et à planifier une éventuelle correction laser.
L’examen topographique révèle des aspects caractéristiques. Le plus spectaculaire est peut-être la modification de la topographie cornéenne postérieure. En effet, la kératotomie radiaire est la seule technique à provoquer un changement marqué de la géométrie postérieure de la cornée, puisque l’ensemble du mur cornéen subit l’effet biomécanique des incisions. En chirurgie laser, les modifications sont limitées à la face antérieure.
On observe ainsi un parallélisme entre les cartes d’élévation antérieure et postérieure, où l’on retrouve un profil asphérique oblate marqué (aspect en « cocarde »). Le calcul du facteur d’asphéricité (Q) fournit une valeur largement positive et l’aberration sphérique induite est de type positif.
Puisque la KR n’implique pas de retrait de tissu cornéen, l’épaisseur centrale et la distribution de l’épaisseur périphérique sont conservées. Le caractère discret et irrégulier des incisions génère cependant un taux élevé d’aberrations de haut degré d’origine cornéenne.
④ La PKR pour corriger l’hypermétropie post-kératotomie radiaire
Les techniques de surface au laser excimer (PKR) consistent à corriger l’hypermétropie par la sculpture au laser de la surface stromale de la cornée. La myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie sont accessibles à ce type de correction.
Pourquoi la PKR et non le LASIK ?
Même si le LASIK est la technique de choix pour corriger l’hypermétropie sur cornée vierge, sa réalisation n’est pas souhaitable après KR : • Risque de réouverture des incisions lors de la découpe du capot • Risque de dislocation du capot • Risque d’invasion épithéliale de l’interface à partir des incisions
La PKR n’expose pas à ces complications, car elle n’implique pas la création d’interface.
La PKR vise à augmenter la courbure centrale de la cornée afin d’accroître la puissance optique (vergence), insuffisance qui explique l’hypermétropie (voir le profil d’ablation pour la correction de l’hypermétropie).
Technique opératoire
La technique après KR est de réalisation similaire à celle pratiquée sur des cornées non opérées :
Si la PKR est généralement effectuée de manière bilatérale en routine, il est parfois intéressant de réaliser la procédure de manière séquentielle (ex. : un mois d’intervalle) chez les patients hypermétropes après KR. En effet, les résultats sont moins prédictibles que sur des cornées vierges. Les résultats du premier œil peuvent être mis à profit pour affiner la correction du second œil.
Points clés de la PKR après KR • Utilisation fréquente de mitomycine C pour limiter le risque de régression (haze) • Viser une légère surcorrection pour anticiper la régression • Stabilisation du résultat entre 3 et 6 mois après l’intervention • Possibilité de traitement personnalisé (guidé par topographie) en cas d’irrégularités importantes
⑤ Résultats et cas cliniques
Dans notre expérience et celle de nombreux chirurgiens réfractifs, la correction de l’hypermétropie post-KR est une technique efficace qui permet de réduire systématiquement la dépendance aux verres correcteurs chez les patients devenus presbytes.
Conclusion
L’hypermétropie après kératotomie radiaire n’est pas une fatalité. Les résultats de la correction par PKR sont très encourageants et permettent à de nombreux patients de retrouver une meilleure qualité de vision et de réduire significativement leur dépendance aux verres correcteurs en vision de loin comme en vision de près.
⑥ Questions fréquentes
⑦ Références
- Schiøtz HA. Ein Fall von hochgradigem Hornhautastigmatismus nach Starextraction. Besserung auf operativen Wege. Arch Augenheilk 1885;15:178-181.
- Lans LJ. Experimentelle Untersuchungen über Entstehung von Astigmatismus durch nicht-perforiende Corneawunden. Graefes Arch Ophthalmol 1898;45:117-152.
- Sato T, Akiyama K, Shibata H. A new surgical approach to myopia. Am J Ophthalmol 1953;36:823-829.
- Fyodorov SN, Agranovsky AA. Long term results of anterior radial keratotomy. J Ocular Therapy Surg 1982;1:217-223.
- Salz JJ, Villasenor R, Elander RA, et al. Four-incision radial keratotomy for low to moderate myopia. Ophthalmology 1986;93:727-738.
- Waring GO III, Lynn MJ, McDonnell PJ; PERK Study Group. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol 1994;112:1298-1308.
- Anbar R, Malta JB, Barbosa JB, et al. Photorefractive keratectomy with mitomycin-C for consecutive hyperopia after radial keratotomy. Cornea 2009;28(4):371-374.
- Ghanem RC, Ghanem VC, Ghanem EA, Kara-José N. Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for hyperopia after radial keratotomy: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2012;38(4):595-606.
- Kezirian GM, Moore CR, Stonecipher KG. Hyperopic laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2001;27(10):1585-1590.
- Lyle WA, Jin GJ. Hyperopic laser in situ keratomileusis: analysis of initial outcome and refractive stability. J Cataract Refract Surg 2000;26:679-687.
Voir également PKR : techniques laser de surfaceLASIK : technique avec découpe de capotProfil d’ablation pour l’hypermétropieAberrométrieChoix de la techniqueLa presbytie
Dernière mise à jour : Janvier 2026 — Chirurgie réfractive — PKR
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