La phacoémulsification : technique de référence pour la chirurgie d’exérèse du cristallin
La phacoémulsification est actuellement la technique de référence pour la chirurgie de la cataracte. Elle repose sur la fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin opacifié au travers d’une petite incision limbique ou cornéenne dont la largeur est comprise entre 2 et 3.2 mm, alors que le diamètre équatorial du cristallin est proche de 12 mm en moyenne. Cette faible invasivité autorise la réalisation d’une chirurgie ambulatoire.
Le vocable « extra-capsulaire » désigne le fait que la partie postérieure et l’équateur du sac cristallin (capsule) sont préservés de l’extraction afin d’offrir un support anatomique et accueillir l’implant de cristallin artificiel, ainsi placé en position « anatomique » dans la chambre postérieure.
Les techniques précédant la phacoémulsification consistaient en l’exérèse cristallinienne soit totale (capsule, cortex et noyau)- extraction intracapsulaire), soit partielle (cortex et noyau- extracapsulaire manuelle) mais dans tous les cas sans fragmentation du cristallin et donc au travers d’une large incision.
L’utilisation du rayonnement laser est largement répandue en ophtalmologie, mais n’est pas utilisée en routine pour la chirurgie d’exérèse du cristallin, ses résultats étant à ce jours encore trop inconstants.
La chirurgie de la cataracte est effectuée sous contrôle visuel indirect, à travers l’oculaire du microscope opératoire. ¨Afin de réduire le risque d’infection postopératoire (endophtalmie), cette acte s’effectue dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes.
L’anesthésie pour la phacoémulsification est essentiellement délivrée de façon locale, sauf dans certaines situations particulières (cataracte de l’enfant, du déficient mental, etc…). Elle consiste soit en l’injection orbitaire de produits anesthésiques (injection péri ou rétro bulbaire), soit en l’administration de gouttes d’anesthésiques locaux (anesthésie topique).
La fragmentation du noyau cristallinien est provoquée par l’énergie mécanique délivrée au contact du cristallin sous la forme de vibrations de fréquence ultrasonique par la tête métallique du phacoémulsificateur. Elle est également aidée par des manœuvres chirurgicales endoculaires dites de « cracking ». Une irrigation permanente de solution saline isotonique évite l’affaissement des chambres postérieures et antérieures. Vibrations, aspiration et irrigation peuvent être introduite dans la chambre antérieure de l’œil par l’extrémité d’une pièce à main unique (chirurgie coaxiale), ou peuvent être accomplies par deux embouts séparés et introduits par deux incisions latérales (chirurgie dite bi-manuelle). La gestion de l’intensité des ultrasons, des débits d’aspiration et d’irrigation des fluides est contrôlée en permanence par la console de phacoémulsification, sur laquelle sont reliée les tubulures et l’alimentation électrique de la pièce à main.
Au cours de l’acte chirurgical, le chirurgien dispose de substances viscoélastiques injectables (hyaluronates de sodium de poids moléculaire variable) participant au maintien des volumes oculaires et assurant la protection de la couche endothéliale cornéenne qui tapisse la face postérieure de la cornée. Le respect de cette tunique cellulaire fragile et qui ne peut se régénérer est essentiel pour éviter un œdème cornéen transitoire ou définitif en postopératoire.
Pièce à main pour la chirurgie de la cataracte (micro incision)
Une fois le cortex et le noyau du cristallin fragmentés puis évacués, le sac capsulaire alors vide est déplissé par l’injection de substance viscoélastique pour mieux accueillir l’implant de cristallin artificiel. Afin de ne pas augmenter la taille de l’incision, la plupart des implants, (dont le diamètre optique est proche de 6mm et le diamètre hors tout de 12 mm) sont introduits pliés ou sont injectés dans la chambre postérieure.
L’implant est avant tout une lentille dont la puissance optique a été calculée avant l’intervention à partir de la puissance cornéenne et de la longueur axiale oculaire (examen de l’échobiométrie), de manière à permettre la focalisation des rayons lumineux sur la la partie la plus sensible de la rétine pour la discrimination des détails (fovéa).
Les incisions cornéennes de taille réduite (inférieures ou égales à 3.2 mm) ne nécessitent généralement pas de fil de suture, à condition que leur géométrie permette une bonne coaptation des berges cornéennes en fin d’intervention.
La réalisation d’une anesthésie locale ou topique conjuguée à la réduction de la taille de l’incision oculaire ont permis d’accélérer la récupération visuelle, et de réduire le taux de certaines complications rétiniennes ou infectieuses. Ainsi, la chirurgie de la cataracte peut être effectuée en routine avec une gestion ambulatoire ; sa durée est aujourd’hui proche d’une quinzaine de minutes en moyenne.
Le premier contrôle postopératoire doit avoir lieu dans les premières 72h après la chirurgie, et est en pratique le plus souvent effectué le lendemain de l’intervention. Il est destiné à vérifier l’étanchéité de l’incision, la bonne position de l’implant et l’absence d’infection ou d’inflammation.
Si nécessaire, le renouvellement des verres correcteurs de lunettes est généralement accompli après un délai de trois semaines environ.
Le traitement postopératoire est le plus souvent topique et consiste en l’administration pluri quotidienne de collyres anti inflammatoires stéroidiens ou non stéroïdiens, d’antibiotiques et d’agents dilatateurs de l’iris. La durée totale du traitement local est comprise entre trois semaines et un mois.
Certains protocoles thérapeutiques à visée prophylactiques impliquent un encadrement péri-opératoire avec administration de corticoïdes et ou d’anti inflammatoires par voie locale ou générale. Ils sont l’apanage de la chirurgie de la cataracte du patient fragile (diabète mal équilibré ou compliqué, immunodéficience) ou présentant un terrain général ou local particulier (antécédent d’uvéite, de glaucome, etc…).
Les collyres hypotonisants (beta bloquants) peuvent être prescris en l’absence de contre indication aux patients présentant une hypertonie oculaire post opératoire.
Evolution récente de la technique de phaco-émulsification (extraction du cristallin)
Contrairement aux bénéfices induits par le passage de l’extraction intra capsulaire à l’extraction extra capsulaire, les progrès accomplis récemment dans le domaine de la technique de phacoémulsification ne modifient pas fondamentalement la prise en charge des patients. Ces progrès sont destinés à faciliter l’exécution chirurgicale et/ou à rendre la chirurgie du cristallin de moins en moins invasive.
Ces progrès sont liés à l’amélioration de l’instrumentation chirurgicale, contemporaine de la réduction de son encombrement. Il est aujourd’hui possible de réaliser des incisions d’une largeur inférieure à 2 mm (micro incision) pour l’extraction du cristallin et l’implantation d’un cristallin artificiel. Cette réduction impose toutefois des contraintes accrues en terme de circulation des fluides d’irrigation et de refroidissement. De nouvelles techniques permettent de réduire la délivrance des vibrations ultrasonores au contact du cristallin : modulation temporelle des vibrations ultrasonores (micro pulses, micro burst), gestion optimisée des mouvements de la tête du phacoémulsificateur (oscillations pendulaires : technlogie Ozil®), injection continue de fluide d’irrigation tourbillonnant sous pression pour remplacer l’effet mécanique vibratoire des ultrasons (technologie Aqualase®), etc…
La réduction du temps d’utilisation des ultrasons permet de minimiser le risque endothélial. Enfin, de nouveaux microscopes opératoires facilitent la visualisation des structures oculaires antérieures pour le chirurgien et améliorent la sécurité peropératoire.
Chirurgie de la cataracte et situations particulières
Chirurgie de la cataracte et Diabète
Alors que la chirurgie de la cataracte effectuée chez les patient présentant un diabète bien équilibré et une rétinopathie diabétique absente ou minime résulte en un faible taux de complications, la prise en charge chirurgicale de patients atteints de diabète sévère et compliqué est plus problématique.
L’équilibre du diabète doit être obtenu de préférence plusieurs mois avant la réalisation de l’acte chirurgical. L’élévation du taux d’HbA1c est un facteur de risque d’aggravation de la rétinopathie diabétique au décours de la chirurgie de la cataracte. Les techniques modernes et non invasives d’imagerie vitréo rétiniennes comme l’OCT (Optical Coherence Tomography) permettent d’objectiver les rapports entre le vitré et la macula, et d’envisager la réalisation d’une chirurgie combinée (ablation de la cataracte et vitrectomie) dans certains cas d’œdème maculaire persistant.
Le diabète serait le premier facteur de risque de complication infectieuse après la chirurgie de la cataracte (endophtalmie) qui fait partie des infections nosocomiales. L’antibioprophylaxie est controversée ; la fluoroquinolone par voie systémique administrée 2h avant le geste et complétée éventuellement par une nouvelle prise 24h après est préconisée chez les patients à risque. En plus des mesures préventives (asepsie et antisepsie), un suivi précoce au cours des premiers jours et une information adéquate des patients diabétique sont importantes pour prévenir les complications infectieuses.
Chirurgie de la cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
La progression accrue de la DMLA après la chirurgie de la cataracte a été rapportée. L’étude Framigham a montré que les patients atteints de cataracte nucléaire (filtrant particulièrement les courtes radiations proche de la lumière bleue) présentaient un taux de remaniement maculaire plus faible que ceux atteints de cataracte corticale. Ces éléments suggèrent le rôle délétère pour la rétine maculaire des radiations lumineuses courtes (300-400 nm, ou proche ultraviolet).
Certaines études ne retrouvent au contraire pas de lien significatif entre exposition à la lumière et DMLA. Le risque potentiel lié à l’exposition rétinienne aux courtes longueur d’onde chez les patients opérés de cataracte justifie toutefois la présence d’un filtre aux ultra-violets (<400nm).
Des implants « jaunes » car filtrant une partie de la lumière bleue ont été introduits sur le marché. Ils miment les propriétés d’absorption d’un cristallin moyennement âgé en atténuant les radiations lumineuses comprises entre 400 et 500 nm (le pic pour la lumière bleue est situé aux alentours de 430 nm).
Le bénéfice procuré par ces implants jaunes demeure à ce jour spéculatif, en l’absence de résultats cliniques avérés portant sur des études randomisées. De plus, la réduction de la lumière bleue au niveau rétinien pourrait réduire les performances visuelles en ambiance lumineuse réduite (condition scotopiques), et perturber les rythmes circadiens par la réduction de la sécrétion de mélanopsine (cette protéine que l’on retrouve dans certaines cellules ganglionnaires photosensible inhibe la sécrétion de la mélatonine par la glande pinéale).
Chirurgie de la cataracte et antécédent de chirurgie réfractive cornéenne
La chirurgie réfractive pour la correction des défauts optiques oculaire (myopie, astigmatisme, presbytie) connaît un succès croissant, dont bénéficient chaque année plus d’un million d’américains au moins 100 000 français.
Les techniques de chirurgie cornéenne (Photokératectomie à visée Réfractive, Laser Assisted In Situ Keratomileusis ; LASIK) modifient de façon contrôlée le pouvoir optique de la cornée. Au cours des années 80 et 90, la technique de kératotomie radiaire reposait sur la réalisation d’incisions périphériques destinée à corriger la myopie par le biais d’un aplatissement central.
Si la chirurgie de la cataracte chez les patients opérés de chirurgie réfractive cornéenne ne pose pas de problèmes techniques particuliers, les modifications géométriques cornéennes préalablement générées font que la mesure du pouvoir optique de la cornée peut s’avérer erronée avec les techniques de mesure standard (kératométrie). Certaines formules utilisées pour prédire avec exactitude la puissance de l’implant cristallinien chez les sujets sans antécédents chirurgicaux peuvent également mener à des erreurs chez les patients opérés de chirurgie réfractive. Le calcul de la puissance de l’implant chez l’opéré de chirurgie réfractive requiert ainsi une attention particulière et des techniques de mesure et de calcul appropriées.
Chirurgie de la cataracte et prise de tamsulosine
La tamsulosine est un antagoniste alpha 1 adrenergique qui permet le blocage préférentiel des récepteurs alpha 1 prostatiques (sous-type 1A) avec une action limitée sur les récepteurs alpha A vasculaires (sous type 1B). Cette molécule est indiquée dans l’adénome prostatique.
Le syndrome de l’ « iris flasque peropératoire » (floppy iris syndrome) est observé chez les patients ayant pris de la tamsulosine et se caractérise par une triade peropératoire qui associe un stroma irien flasque, un prolapsus de l’iris vers la sonde d’aspiration et l’incision, et une constriction pupillaire progressive malgré un protocole de dilatation approprié. La prise de tamsulosine pendant deux semaines suffit pour induire ce syndrome, qui peut par ailleurs s’observer 3 à 5 ans après l’arrêt du traitement. Cette particularité tient au fait que la tamsulosine reste liée pendant une longue période aux extrémités post synaptiques du dilatateur de l’iris.
Les recommandations concernant la stratégie opératoire sont la poursuite du traitement mais l’utilisation d’un protocole de dilatation préopératoire spécifique à base de cyclopentolate à 0.5% et l’instillation d’atropine 1% trois fois par jour un à deux jours avant la chirurgie. La recherche à l’interrogatoire de la prise de tamsulosine doit être systématique à l’interrogatoire avant chirurgie de la cataracte.
