Classification de la myopie

Les différentes formes de myopie: classifications

On peut distinguer plusieurs types de myopie, selon le mécanisme impliqué, le type d’évolution, ou l’existence de pathologies associées. Le degré de myopie est généralement quantifié d’après la puissance des verres correcteurs nécessaire pour la corriger : le degré de myopie, ou  puissance de myopie est exprimée comme un chiffre de vergence (par convention négative). exemple : -3 D. Le calcul de l’inverse de la vergence (ex: 1/3D = 0.33 m = 33 cm ) fournit la distance à laquelle l’œil myope voit net sans correction : cette distance est par définition celle du punctum remotum (point le plus éloigné qui est vu net). Au delà du punctum remotum, la vision est floue (elle est d’autant plus floue que l’on s’éloigne du punctum remotum) La myopie est liée à une puissance (longueur focale postérieure) excessive  des structures rétractives de l’oeil : les rayons issus de sources éloignées sont focalisés par la cornée puis le cristallin en avant de la rétine (voir la vision floue du myope). La puissance du verre correcteur nécessaire à la correction de la myopie indique la sévérité de celle-ci (une myopie de 5D est plus sévère qu’une myopie de 1D), mais pas sa cause, du moins pour les myopies faibles et moyennes.

Sévérité de la myopie et degré de correction

On peut classer arbitrairement la myopie en fonction de son importance, établi à partir du degré de correction nécessaire (dioptries) qu’il est nécessaire de porter (en lunettes) : – myopie faible < 3D – myopie moyenne entre 3 et 6D – myopie forte> 6D Cette classification ne tient pas compte de pathologies associées qui peuvent participer à la sévérité de la myopie (pathologies rétiniennes en particulier). Elle revêt un certain intérêt en chirurgie réfractive ; si la PKR est aussi performante que le LASIK pour les myopies faibles et moyennes, on note une supériorité (précision accrue de la correction et moindre régression cicatricielle) du LASIK pour les myopies fortes (supérieures à 6 D). La myopie forte peut également être définie de manière biométrique : elle concerne en général les yeux dont la longueur axiale est supérieure à 26 mm. La déformation du pôle postérieur du globe oculaire en cas de myopie forte est à l’origine de l’existence de complications rétiniennes comme le staphylome postérieur, ou la choroidose myopique;  

Classification de la myopie en fonction de son mécanisme

Rappelons que la puissance focale de l’œil dépend des éléments réfractifs de l’oeil  : cornée et cristallin. La puissance focale (inversement proportionnelle à la distance focale) de ces éléments dépends donc de la puissance de la cornée, de la distance entre la cornée et le cristallin, et la puissance du cristallin.

  Selon le degré d’élongation oculaire, et l’existence d’autres anomalies, on distingue principalement les myopies dites axiles des myopies dites réfractives. Les myopies axiles sont liées à une augmentation « significative » de la longueur axiale du globe oculaire. Les myopies réfractives sont liées à une inadéquation entre la puissance focale (cornée/cristallin) et la longueur axiale (cette longueur axiale est relativement normale, mais la cornée et le cristallin focalisent trop la lumière incidente. Ceci se produit quand la cornée est particulièrement cambrée, ce qui augmente son pouvoir optique – vergence).  

Myopie réfractive

La longueur axiale excessive (la longueur axiale est la distance comprise entre le sommet de la cornée, et la fovéa qui est le siège rétinien de la vision fine) est une cause évidente de myopie. Pourtant, certains yeux myopes présentent un longueur axiale identique à celle d’yeux emmétropes, voir parfois inférieure !

Il existe ainsi d’importantes variations entre les yeux humains pour un paramètre comme la puissance cornéenne (comprise entre 40 et 47D pour les cornées saines), ainsi que pour la profondeur de chambre antérieure, (et probablement de puissance du cristallin). De ce fait, il est difficile d’incriminer systématiquement un excès isolé de longueur axiale pour expliquer la survenue d’une myopie ; on parle de myopie réfractive quand celle-ci est plutôt liée à une sorte de « dysharmonie » entre longueur axiale et puissance focale des éléments réfractifs de l’oeil. La longueur de l’oeil n’est pas excessive en elle-même (proche de 24 mm) vis à vis d’une population de référence composée d’oeil non myopes; mais elle est excessive vis à vis de la puissance optique de l’oeil.  Ce type de myopie n’excède généralement pas 3 ou 4 Dioptries ; au-delà, la probabilité d’une myopie axile est forte.

Myopie cornéenne

La myopie cornéenne est un type particulier de myopie réfractive. L’augmentation de la puissance cornéenne entraine une augmentation de la puissance focale de l’œil : les rayons lumineux issus d’une source lointaine sont trop réfractés par la cornée (ils convergent en avant de la rétine), alors que la longueur axiale n’est pas statistiquement supérieur à la moyenne.  Ce mécanisme est au moins partiellement incriminé dans la myopie associée au kératocône, car cette affection entraîne une cambrure cornéenne centrale, et donc une augmentation marquée de la vergence cornéenne. Les facteurs de risque du kératocône seraient génétiques et environnementaux. Selon l’auteur de ce site, ce sont les frottements répétés des yeux qui sont la cause directe et nécessaire du kératocône. Voici un exemple de myopie cornéenne, pour lequel la mesure de la longueur axiale en biométrie optique est normale, alors que la kératométrie est élevée.

Myopie Axile

C’est une myopie dont le mécanisme principal est l’élongation du globe oculaire. La longueur axiale moyenne de l’œil humain « emmétrope » est proche de 23 mm (2,3 cm).

Une étude a retrouvé que la longueur axiale d’yeux hypermétropes était en moyenne de 22.62 ± 0.76 mm), et était donc logiquement plus courte que celle d’yeux myopes, qui était mesurée à 25.16 ± 1.23 mm (myopies axile et réfractives confondues). Ces chiffres montrent que les valeurs de longueur axiale diffèrent en moyenne, mais au regard de l’écart type des distributions respectives, qu’elles se chevauchent de manière importante entre les deux groupes (myopes vs hypermétropes). Dans cette étude, les yeux myopes avaient une cornée légèrement plus puissante que les yeux hypermétropes, mais la différence mesurée n’était pas significative (Llorente et coll. Myopic versus hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberrations. Journal of Vision ,2004 ;4, 288-298). Il est difficile de distinguer certaines myopies axiles de myopies « réfractives », car la variabilité de la longueur axiale dans la population générale est importante. Cependant, la plupart des myopies supérieures à 4 D sont axiles, et la plupart des yeux présentant une longueur axiale supérieure à 25.5 mm sont atteints de myopie axiale (Hendicott et Lam. Myopic crescent, refractive error and axial length in Chinese eyes. Clin Exp Optom, 1991;74:168-174). Parmi les myopies axiles, on distingue les myopies fortes évolutives, qui se caractérisent par une distension progressive du pôle postérieur et l’apparition de pathologies associées liées à celle-ci.  Ces myopies sont souvent qualifiées de pathologiques. Voir également :  calcul de la relation entre élongation de l’oeil (augmentation de la longueur axiale) et myopie induite

Myopie pathologique

La myopie la plus aisément reconnaissable est certainement la myopie pathologique, également appelée myopie « évolutive », myopie progressive, myopie dégénérative. Elle se caractérise par une apparition plus précoce (petite enfance, avant l’adolescence) et progresse rapidement. Elle est caractérisée par une distension excessive du pôle postérieur de l’œil, avec allongement important de la longueur de l’oeil, et s’accompagne de dégénérescence chorio rétinienne. Cette dégénérescence est liée au fait que le tissu chorio rétinien, peu extensible, subit une augmentation importante de la surface interne de l’oeil (liée à l’expansion sclérale). Ce tissu s’amincit, se déchire et s’atrophie en fonction du degré de la myopie. La prévalence de ce type de myopie semble heureusement en régression. La myopie peut  dépasser 10 D (jusqu’à 30 D dans des formes graves, parfois appelées « myopies malignes »). La longueur axiale atteint, voir dépasse 30 mm. La correction optique de ces myopies fait appel aux lentilles de contact rigides. En lunettes, l’épaisseur des verres concaves (même à fort indice) est telle que des équipements spéciaux doivent parfois être conçus.

Ces myopies sont également associées à un risque de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée. Autrement dit, les lésions rétiniennes observées chez les patients atteints de myopie sévère peuvent entraîner une perte fonctionnelle non corrigible par lentilles ou lunettes. La chirurgie réfractive de ce type de myopie, quand elle est possible, repose généralement sur la pose d’un implant intra oculaire (implant phake) ou  l’exérèse du cristallin et son remplacement par un implant dont la puissance est calculée pour réduire fortement la myopie. Un phénomène intéressant est souvent noté lors de la chirurgie du cristallin sur des yeux présentant une forte myopie; en faisant la mise au point sur la cornée puis en éloignant légèrement le microscope de quelques centimètres de l’oeil, il est possible d’observer les détails du fond d’oeil (rétine) du myope fort. Ce ci est du au fait que la rétine du myope fort est conjuguée avec le plan du punctum remotum, qui est situé à une distance (exprimée en mètre) égale à l’inverse de la correction myopique (exprimée en dioptries). Par exemple, le plan du punctum remotum est situé à environ 7 cm pour un myope de -15 D (1/15 =0.07 environ).

Myopies : formes plus rare

Il existe de formes de myopies beaucoup moins fréquentes que les myopies réfractives et ou axiles.

La myopie transitoire :

Elle est associée au diabète, à certains états pathologiques et à la grossesse, et repose sur des modifications probables chimiques des milieux réfringents (humeur acqueuse), responsables d’une augmentation de leur indice de réfraction, plus ou moins associées à des spames accommodatifs.

La myopie d’indice :

La myopie d’indice est une forme de myopie réfractive: elle est liée à la cataracte nucléaire : le noyau du cristallin se bombe et son indice augmente. La myopie d’indice peut apparaître chez un emmétrope, chez un ancien hypermétrope, ou aggraver une myopie préexistante (voir la page consacrée à l’étude aberrométrique de la myopie d’indice)

La myopie accommodative (ou par « spasme accommodatif « ): 

C’est une myopie provoquée par une contraction prolongée du muscle ciliaire, secondaire à des efforts soutenus en vision de près (artisanat fin, travail scolaire ou informatique très prolongé, etc.). L’instillation de collyres « cycloplégiques » (paralysant le muscle ciliaire), permet de corriger cette myopie. La myopie liée à une subluxation du cristallin Cette forme exceptionnelle surprend par les dimensions « normales » du globe oculaire vis à vis du degré de myopie, qui est liée à un relâchement du ligament suspenseur du cristallin (zonule). Le cristallin adopte spontanément une forme plus bombée, ce qui augmente sa puissance réfractive et provoque la convergence excessive des rayons réfractés (voir la description d’un cas de myopie par subluxation du cristallin)  

Type de myopie et chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive au laser excimer (PKR, LASIK) concerne essentiellement les myopies réfractives, et une partie des myopies axiles (en gardant à l’esprit que la frontière entre ces types de myopie est floue). Les myopies axiles sont des myopies caractérisées par une correction généralement plus importante (supérieure à 6 D) et sont plutôt corrigées en LASIK, à condition que l’épaisseur et la régularité cornéenne soient compatibles avec cette technique. Les myopies axiles ont une évolution plus longues : elles débutent plus tôt dans l’enfance, et évoluent plus tard que les myopies dites « réfractives ». Une myopie faible de type réfractif (ex : -2.50 D) est généralement stable vers l’âge de 20 à 22 ans, alors qu’une myopie forte de type réfractif (ex : -8D) tend à se stabiliser plus tard (25 à 30 ans), et garde un « potentiel évolutif ». Les myopies cornéennes peuvent bénéficier d’un LASIK ou d’une PKR, à l’exclusion des myopies cornéennes liées au kératocône, qui sont une contre indication formelle au LASIK. Les myopies pathologiques (myopie forte évolutive, etc.) concernent par définition des yeux « fragiles »: la chirurgie réfractive se conçoit comme une chirurgie fonctionnelle. L’apparition d’une cataracte (plus fréquente et plus précoce sur ce type d’yeux) est une occasion pour réduire la myopie grâce à l’ablation du cristallin, et son remplacement par une lentille intra oculaire dont la puissance est calculée pour compenser l’allongement excessif du segment postérieur de l’oeil. Le cristallin a généralement une puissance optique de 22D (dans le plan du cristallin). Ainsi, un patient emmétrope est souhaitant le rester bénéficie d’un implant de puissance proche de 22D. En revanche, un myope de -16D opéré de cataracte et souhaitant une réduction totale de sa myopie doit en théorie bénéficier de l’implantation d’un implant dont la puissance optique (vergence) sera proche de 6 D. Enfin, la myopie d’indice est une indication à la chirurgie de la cataracte. Dans ce contexte, il est parfois intéressante de considérer la pose d’un implant multifocal, pour permettre au patient opéré de pouvoir continuer à lire sans lunettes de près (ce à quoi la cataracte peut l’avoir ré-habitué!).