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La sécheresse oculaire est-elle une contre indication pour la réalisation d’un LASIK ?

La « sécheresse oculaire » (ou xérophtalmie) est une affection très fréquente, et un motif récurrent de consultation pour chirurgie réfractive. Les patients atteints de sécheresse oculaire présentent généralement une moindre tolérance aux lentilles de contact: de plus, le port prolongé de lentilles de contact favorise l’aggravation d’une sécheresse oculaire. Le patient atteint de syndrome sec  ressent des brûlures oculaires, des picotements, et présente souvent un certain degré de rougeur oculaire. Il a envie de se frotter les yeux, ce qui ne calme pas (ou très transitoirement) voire accentue les symptômes. Ces symptômes peuvent être calmés par l’instillation de larmes artificielles, et/ou la pose de dispositif qui ralentissent l’évacuation des larmes (bouchons lacrymaux).

Les patients qui consultent pour chirurgie réfractive présentent très souvent un certain degré de sécheresse oculaire, souvent attribué (car révélé, provoqué ou accentué) par le port des lentilles de contact. C’est d’ailleurs les symptômes et la gêne ressentie qui conduisent ces patients à trouver un moyen de correction plus confortable.

Le film lacrymal est constitué de divers composants (mucinique, hydrique, lipidique en surface). Il a une épaisseur variable, de l’ordre que quelques microns (millièmes de millimètre). Il joue un rôle double : optique (régularisation de la surface oculaire afin que la lumière pénètre bien dans l’oeil et ne soit pas diffusée ou absorbée) et défensif (piège pour les substances chimiques susceptibles d’agression: allergènes, polluènes, etc. ). Il recouvre donc la surface épithéliale de la cornée qu’il protège et régularise; il ne fait pas partie de la cornée car il est fabriqué par diverses glandes appelées « glandes lacrymales », dont certaines sont situées dans la conjonctives, d’autres sur le rebord des paupières. En cas de sécheresse « banale », le film lacrymal est en quantité réduite et/ou de mauvaise qualité, mais il est suffisamment formé pour assurer une protection de la cornée (absence de kératite sèche). Les symptômes ressentis sont liés à une stimulation excessive des terminaisons nerveuses situées au sein de l’épithélium cornéen au niveau des zones insuffisamment recouvertes par le film lacrymal.

Le  terme « sécheresse oculaire » est en fait une expression générique qui recouvre un très large éventail de tableaux cliniques; du plus bénin ( la simple sensation d’inconfort, de gêne avec sensation de sable)  au plus grave (quasi cécité par kératinisation de la surface oculaire: situation exceptionnelle  observée dans des maladies générales chroniques où l’atteinte oculaire a été négligée).

Il existe des syndromes secs « primitifs » (sans cause identifiée), ou secondaires à des maladies oculaires ou générales (ex : polyarthrite rhumatoïde). L’influence de facteurs hormonaux a été démontrée, et le syndrome sec est particulièrement fréquent après la ménopause, où il s’associe à une sécheresse des muqueuses buccales et/ou génitales. La présence d’une innervation cornéenne de qualité est nécessaire pour assurer une sécrétion basale des larmes (les larmes sont en effet fabriquées en permanence – pas uniquement lorsque l’on pleure- sous l’effet d’une boucle réflexe dont l’origine se situe dans les terminaisons nerveuses situées dans l’épithélium de la cornée). Enfin, la sécheresse oculaire n’est pas qu’une affaire de quantité de larmes. Dans bien des cas, un problème qualitatif est à l’origine des symptômes: les larmes sont produites en quantité suffisante, mais elles s’évaporent trop rapidement. De fait, les tests de break up time ou de schirmer n’ont pas une grande spécificité et sensibilité, car ils sont peu reproductibles (larmoiement réflexe, quantité de fluorescéine instillée, etc.). Enfin, il existe une composante inflammatoire associée dans la plupart des syndromes secs: l’existence d’une vasodilatation des vaisseaux conjonctivaux situés au pourtour de la cornée est évocatrice.

En pratique, il est important de distinguer avant chirurgie réfractive deux sortes de syndromes secs: ceux qui sont compliqués d’une kératite sèche, et ceux qui en sont exempts. La kératite sèche est diagnostiquée à l’examen à la lampe à fente : irrégularité épithéliale, fines ponctuations dites « fluo positives » (KPS), présences de rouleaux de cellules épithéliales dans les larmes, inflammation oculaire (rougeur conjonctivale et palpébrale). Les examens topographiques et aberrométriques sont perturbés par l’irrégularité épithéliale superficielle. La réalisation de la chirurgie LASIK chez un patient atteint de kératite sèche se complique en général de détachements épithéliaux (microkératomes mécaniques) et/ou de pertes de l’étanchéité de l’interface et problèmes de découpe (laser femtoseconde).

Le syndromes secs exempts d’atteinte décelable de la surface cornéenne (rivière lacrymale réduite mais absence de kératite, surface oculaire calme, et régulière en topographie) ne sont PAS une contre indication à la chirurgie par LASIK ou PKR. Ils en sont au contraire une indication potentielle, puisque le port de lentille est inconfortable et risqué chez ces patients (risque accru d’infection par micro lésions cornéennes répétées; c’est pour cette raison qu’il est conseillé d’ôter les lentilles quelques jours avant la chirurgie). Toutefois, ces techniques (LASIK mais aussi PKR)  peuvent accentuer l’intensité des symptômes (par atteinte de l’innervation cornéenne superficielle liée à la découpe du capot en LASIK et à la photoablation en PKR, et aussi par une certaine toxicité locale des collyres antibiotiques et anti inflammatoires prescrits). Dans certains cas, ces techniques peuvent induire l’apparition d’une kératite liée à la majoration de la sécheresse. La présence d’un syndrome sec sans kératite sèche peut faire l’objet d’un traitement préventif  avant la réalisation de la chirurgie (il n’y a pas de consensus précis); certains chirurgiens recommandent de prescrire des larmes artificielles ou de poser des bouchons lacrymaux  avant la chirurgie.  D’autres considèrent qu’il est préférable de simplement retirer les lentilles un certain temps avant la chirurgie. En cas d’accentuation de la sécheresse oculaire après la chirurgie, il faut recourir à ces mêmes méthodes, et il est de toutes façons conseillé d’ accroître la fréquence d’instillation des larmes artificielles dans les premières semaines qui suivent la réalisation d’un LASIK ou d’une PKR.

L’accentuation de la sécheresse oculaire est plus marquée après LASIK qu’après PKR. Toutefois, la réalisation d’une PKR provoque un retard de récupération fonctionnel de quelques jours, et des douleurs parfois vives pendant les premières 24 heures (possiblement atténuées par la prise d’antalgiques). Ces données sont à mettre en balance pour permettre au patient et à son chirurgien d’orienter le choix de la technique la plus adaptées au désidératas du patient quand PKR et LASIK sont possibles.

2 réponses à “La sécheresse oculaire est-elle une contre indication pour la réalisation d’un LASIK ?”

  1. ELODIE dit :

    Bonjour,

    J’ai pris rdv pour ce 19 mai en vue d’un avis pré-opératoire. J’ai une sécheresse oculaire me provoquant des kératites régulièrement dès que je ne mets pas de gouttes durant 1 semaine.
    Je mets des gouttes plusieurs fois par jour en continu ; cette sécheresse est due à une mauvaise qualité de larmes (rosacée oculaire) qui ne peut être traitée pour cause d’allergie au traitement.
    Je ne peux plus porter de lentilles depuis plus d’un an.
    Est-il possible d’envisager une chirurgie réfractive ? Mon ophtalmo m’avait déconseillé le lasik car trop de risque d’aggraver la sécheresse oculaire de façon irréversible.

    Une pkr est-elle possible? (je suis myope et astigmate, myope à -6)

    Merci
    Elodie

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    La sécheresse oculaire peut effectivement être accentuée après LASIK. La PKR est a priori une meilleure option, et peut permettre de traiter des myopies jusqu’à -6D environ. Il survient parfois une accentuation de la sécheresse après PKR, mais elle est moins intense et un retour à l’étant antérieur est attendu au bout de quelques semaines à quelques mois.

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