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Quelles sont les complications de la PKR ?

La PKR (Photokératectomie à visée réfractive) ou PRK en anglais (Photo refractive keratectomy) est une technique de chirurgie réfractive pour la correction de la myopie, où le remodelage de la cornée par le laser excimer est effectué en « surface », après pelage de l’épithélium de la cornée (pourquoi retirer l’épithélium en PKR?). Il n’y a pas besoin de créer un capot cornéen (donc pas besoin d’utiliser le laser femtoseconde ou un microkératome mécanique). Il n’y a pas d’interface créée au sein du tissu cornéen. Ainsi, la PKR est exempte des complications liées au capot et à la création d’une interface ; c’est donc une technique de choix pour les patients chez qui la réalisation d’un capot est contre indiquée (cornées fines, kératométrie particulière, cornée biomécaniquement fragile, etc.). La PKR est d’ailleurs souvent proposée quand le chirurgien pense qu’il existe un risque de complication si un LASIK était effectué (complication au premier rang desquelles figure l’ectasie post LASIK, ectasie dont l’incidence est extrêmement  faible après PKR). Par ailleurs, si la PKR n’occasionnait pas de douleurs post opératoires précoces, il est à peu près certain que les chirurgiens ne pratiqueraient pas de LASIK en deçà d’une correction de 6 Dioptries.

Les complications graves de la PKR sont extrêmement rares quand ses indications sont respectées. Il s’agit donc d’une technique très sûre, et la fréquence de survenue des complications suivantes est faible, et leur traitement relativement simple.

Comme toute technique chirurgicale, le patient s’expose à un risque d’infection, et d’inflammation. En pratique, le taux d’infection après PKR est très faible, et largement inférieur à celui induit par le port chronique de lentilles de contact. Il faut bien sûr réaliser l’intervention dans un milieu chirurgical et recourir à des techniques d’antisepsie du champ opératoire éprouvée. La pose d’un champ stérile et de stéri strips sur les cils après désinfection des téguments (paupières, cils) à la Bétadine doit être systématique. Le chirurgien doit avoir des gants stériles, et il est conseillé qu’il porte une casaque chirurgicale par dessus son pyjama de bloc (comme en LASIK). Enfin et surtout, la prescription d’antibiotiques locaux instillés immédiatement après chirurgie et plusieurs fois par jour jusqu’à cicatrisation de la surface cornéenne (au moins 5 jours) doit être systématique.

L’inflammation de la surface cornéenne est une complication dont l’incidence varie essentiellement en fonction du degré de correction apporté. Elle se manifeste sous la forme d’opacités cornéennes superficielles transitoires, qui, quand elles deviennent importante et gênent la vision sont désignée sous l’appelation globale de « haze » (brume en anglais). Le haze apparaît entre un et trois mois après la PKR, et s’accompagne généralement d’une régression de l’effet de la correction (une légère myopie réapparaît). Cette myopisation est certainement induite par une « hyperplasie » de l’épithélium de la cornée, et une augmentation de l’indice de réfraction du tissu cornéen (accumulation de protéines et de cellules, etc.). L’origine de ces opacités est mixte : il s’agirait à la fois d’une désorganisation de la matrice extracellulaire (fibrilles de collagènes), et de l’augmentation de corps réfringents dans les cellules de la cornée (kératocytes). Le haze se traite initialement par des corticoides en collyres, puis une retouche laser effectuée à distance en cas de myopie ou d’opacités persistantes. La prévention du haze repose sur le respect d’une profondeur d’ablation inférieure à 80 voire 100 microns selon les cas (et l’application sur la cornée au cours de la chirurgie de substances comme la mitomycine) ; c’est pour cela que la PKR s’adresse essentiellement aux myopies inférieures à -6 D (au delà, le laser creuse plus que cette limite).

L’apparition d’un certain degré de sensibilité à la lumière est rapporté par un faible pourcentage de patients. Il se réduit avec le temps, et peut être soulagé par le port de verres teintés non correcteurs (lunettes de soleil). La sécheresse oculaire peut se manifester ou s’accentuer au décours d’une technique de PKR (quoi que généralement moins intensément et longtemps qu’après LASIK). Un traitement par larmes artificielles est alors prescrit.

Les autres complications sont spécifiques à toute chirurgie réfractive cornéenne: sur correction, sous correction, halos nocturnes, vision légèrement dédoublée d’un oeil (en cas de décentrement), etc.

Le risque hypothétique d’accélération de l’ectasie après PKR mérite une attention particulière: la PKR implique une réduction de l’épaisseur de la cornée, et pourrait donc logiquement compromettre un statut biomécanique initialement précaire (kératocone frustre). Pourtant, s’il est difficile d’affirmer sa nullité, il semble infime d’après le faible nombre d’études publiées et de cas rapportés.  Surtout, les considérations suivantes accréditent le fait que la PKR (effectuée selon les règles sur des cornées normales ou jugées atteintes ou suspectes de formes frustres de kératocône) ne représente pas un risque significatif de majoration de l’ectasie chez les patients dont la cornée peut par ailleurs être jugée peu compatible avec le LASIK:

-la PKR est une technique plus ancienne, qui a été effectuée avant que l’ectasie post LASIK ne soit décrite, donc que les précautions opératoires de dépistage des kératocônes frustres ou infra cliniques ne soient de vigueur. Le concept de kératocône suspect correspondait à ce que l’on désignerait aujourd’hui comme un kératocône avéré débutant. De fait, le nombre de cornées opérées de PKR mais qui présentaient à l’époque une forme non dépistée de kératocône débutant fut à une certaine époque bien supérieur à ce qu’il peut être aujourd’hui. Si la PKR était responsable d’une augmentation significative du risque d’ectasie (accélération du processus ectatique chez un patient prédisposé chez lequel une PKR est effectuée), on devrait constater un nombre important de cas d’ectasie post-PKR, ce qui n’est pas le cas. Où sont passées les ectasies post PKR ? Il se peut fort qu’elles en soient pas survenues, ce qui suggèrerait même pour certain un effet protecteur (analogue au cross-linking) de la PKR vis à vis du risque ectatique.

– l’absence d’élévation significative du risque ectatique après PKR s’explique certainement par le fait qu’il n’y a pas de découpe stromale de capot. Une découpe de capot fine au laser femtoseconde (ex : 100 microns) consiste en le clivage d’un « disque » dont l’épaisseur stromale (hors épithélium) est proche de 60 microns au centre. Ce disque a un diamètre (celui du capot) généralement proche de 8.5 mm. La couche de Bowman est sectionnée sur ce diamètre. La photoablation est réalisée sous le capot, avant la repose de ce dernier (la repose du capot est indispensable mais ce dernier ne participe plus à la solidité biomécanique de la cornée). Ainsi, ce volume tissulaire (capot+ photoablation)  est nettement supérieur et s’étend plus en profondeur que celui retiré par une simple photoablation de PKR (zone d’ablation proche de 7 mm, et dont l’épaisseur décroît progressivement vers la périphérie).

15 réponses à “Quelles sont les complications de la PKR ?”

  1. Billot dit :

    Bonjour,
    Merci pour ce site toujours très intéressant.
    J’ai rencontré le chirurgien pour ma myopie (-3.5 chaque œil et astigmate à gauche) qui m’a proposé cette technique. Il avait opté initialement pour le LASIK à gauche, mais devant l’antécédent familial de keratocône il préfère faire une PKR bilatérale.
    En me renseignant sur cette technique elle me semble assez sécurisée, mais le risque de haze me fait un peu peur. Quelle en est la fréquence? Si j’ai bien compris, le risque pour une myopie moyenne est moindre.
    Merci d’avance de votre réponse

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vos cornées sont tout à fait normales en épaisseur et régularités, l’antécédent familial de kératocône n’est pas, de mon point de vue, une contre indication au LASIK en ce qui vous concerne. Le kératocône est une affection dont la génétique ne semble pas suivre de loi déterminée. Les facteurs de risques principaux du kératocône ne semblent pas génétiques, mais environnementaux. En particulier, les frottements oculaires répétés me paraissent être LA cause du kératocône, et de fait, si vous ne vous frottez pas les yeux, et avez plus de 20/25 ans, la probabilité de développer cette affection me paraît nulle. Bien entendu, le choix de la technique de PKR est également tout à fait légitime et permet dans tous les cas de s’affranchir du risque théorique d’ectasie (les résultats de la PKR sont identiques à ceux du LASIK jusqu’à -6.50 D) et le risque de haze est très faible avec les lasers excimers de dernière génération, surtout pour une myopie moyenne (le risque de haze est faible jusqu’à -6.50 D environ, c’est pour cela que l’on opte plutôt pour le LASIK au delà, à condition que l’état des cornées le permette ).

  3. Paul-Marc Lachaud dit :

    Bonjour,

    je me suis fait opérer les deux yeux au laser PKR il y a maintenant près de trois semaines. Après trois jours douloureux, j’arrivais à voir correctement et supportais la lumière très bien (toujours en me protégeant avec des lunettes de soleil). Mais cela fait un peu plus d’une semaine que je suis très sensible à la lumière, que j’ai d’intenses larmoiements au niveau des deux yeux avec une grande difficulté à les garder ouverts. Après une visite aux urgences de l’hôtel dieu, on m’a dit que j’avais une fragilité au niveau de la cornée. Est-ce un cas fréquent? et au bout de combien de temps puis-je espérer voir disparaître ces larmoiements?
    Merci beaucoup!

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Il existe quelques rares cas de retard de ré épthélialisation après PKR. L’épithélium cornéen, qui est la couche la plus superficielle de la cornée, est retiré au cours de l’intervention de PKR. Le laser est délivré sur le stroma superficiel (couche de Bowman), puis l’épithélium repousse en quelques jours sur la surface photoablatée. En principe, l’adhérence de l’épithélium est plus forte qu’avant l’intervention (on utilise même le laser excimer pour consolider cette adhérence en cas d’érosion épithéliale spontanée), sauf chez certains patients où un effet paradoxal peut être observé. La sécheresse oculaire transitoire peut expliquer une partie de ces phénomènes, qui tendent toutefois à régresser spontanément au bout de quelques semaines. Il est important de porter des lunettes avec filtration UV pendant encore quelques semaines en cas de sortie par temps ensoleillé. Un traitement cicatrisant local, et parfois certains anti inflammatoires (corticoides, surtout pas d’AINS) bien dosés peuvent souvent accélérer cette récupération.

  5. thierry bonnefoix dit :

    Bonjour,
    En lisant le dernier paragraphe, je suis assez surpris que vous considériez que la couche de Bowman soit sectionnée sur le diamètre de la découpe. Il me semblerait plus juste de dire que la couche de Bowman est sectionnée sur la circonférence de la découpe. c’est une nuance importante puisque le lasik a pour caractéristique de respecter la membrane de Bowman, sauf au niveau de la circonférence (cad le tracé de découpe) ou elle est fatalement pulvérisée par le laser ainsi que l »épithélium

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    En LASIK, on préserve effectivement la couche de Bowman (sauf au niveau du tracé du capot), ce qui permet de ne pas exposer le site de la correction laser à la repousse épithéliale, contrairement à la PKR, où la couche de Bowman est « détruite » au niveau de toute la zone d’ablation.

  7. Moussaoui dit :

    Bonsoir
    J ai entendu parler de la combinaison crosslinking et PKR pour corriger et l amétropie et stabiliser le keratocone qu en pensez vous
    Merci

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Le crosslinking n’a pas d’effet stabilisateur démontré, mais il va augmenter le coût de la PKR… Cette technique peut être effectuée seule (pas besoin de CXL), si vous cessez de frotter les yeux après l’intervention. Il faut cependant vérifier que la cornée ne présente pas d’anomalie (cicatrices, épaisseur trop amoindrie au centre). (voir ici pour le CXL)
    Avant « la mode » du CXL, de nombreuses études avaient montré qu’il est possible de réaliser la technique de PKR (laser de surface) pour régulariser la surface cornéenne des patients atteints de kératocône. Ce qui favorise l’aggravation du kératocône est la poursuite des contraintes mécaniques sur la cornée (frottements).

  9. André dit :

    Bonjour,

    Je me suis fait opérer les deux yeux par Trans PKR voila 6 semaines.
    Pour Hypermétropie environ +4.
    La 1ère semaine une myopie importante est apparue, environ -1, puis elle a augmenté (vision nette à 30cm.
    Depuis il n’y a aucune évolution. Je suis myope et c’est tout. Dès 30 cm la vison est trouble et se dédouble.
    Je ne reconnais pas les visages dès 5 mètres. Je ne peux pas conduire ni voir des projections d’images sur les écrans.
    Mon ophtalmo m’a prévenu d’une vision de loin serait longue à revenir, mais 30 cm, ce n’est pas vraiment loin !!!
    Est-ce que cette évolution inexistante (6 semaines) est normale ?
    Est-ce que la progression est liée encore à la cornée, ou au cerveau ?
    MErci

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    L’hypermétropie n’est pas une indication élective de la correction par PKR, et se prête mieux à la chirurgie en LASIK. Si le LASIK était contre indiqué dans votre situation, et qu’une PKR était la seule technique adaptée, il est préférable qu’il persiste une surcorrrection (résultant en une myopisation), même à 6 semaines en post opératoire. Si vous voyez net à 30 cm, la myopisation induite est a priori comprise entre 2 et 3 dioptries, ce qui est toutefois relativement prononcé et possiblement source d’une surcorrection persistante ultérieurement. Il est cependant nécessaire d’attendre au moins le délai des 3 mois postopératoires pour en juger. En effet, la cicatrisation de l’épithélium cornéen peut s’effectuer de manière prolongée sur cette période, et conduire à une diminution progressive de cette myopisation induite, et peut être sa résorption. Après PKR pour hypermétropie, la tendance inexorablement constatée est au retour progressif d’une hypermétropie (ou une réduction de la myopie induite par surcorrection). Je vous conseille de refaire une mesure de votre vision une fois ce délai atteint.

  11. Mélissa ross dit :

    Bonjour,

    J’ai eu le traitement pkr le 17 aout 2017, tout cest bien déroulée. Cependant un petit incident survenu aujourd’hui, en voulant mettre des goûtes de cortisone dans un œil j’ai cogner l’embout de La Bouteille Dans celui-ci. J’ai appelé au numéro d’urgence de mon chirurgien. Il a dit que Avec le pkr cest bcp moins dangereux d’avoir déplacer quoi que sois. Et que si l’épithélium a été toucher celui-ci va se refaire ainsi que les cellules. Cest sur que ma vue a été affectée. Mais je m’inquiéter un peu jespere que ca affectera pas vision à longtemps et que celle-ci reviendras comme La
    Normal. Cest le principe que lorsque qu’on se met le Doigt dans l’œil sans faire exprès.

    Rassurez moi svp que c’est normal pour la vie en ce moment et que ca reviendra :/

    Merci

  12. Magali dit :

    Bonjour,
    Je me suis faite opérer au PKR pour une forte hypermétropie, en 2011 et 2012. Les deux fois, j’ai eu des réactions inflammatoires.
    Aujourd’hui, je suis myope, j’ai un haze sur l’œil gauche et je vois des halos autour des lumières.
    Le chirurgien a dit que j’étais une exception, il utilisait un produit qui permettait d’éviter les inflammations et il n’avait jamais vu ça depuis. Il évitait la technique du capot car il la trouvait plus agressive. Il a dit de ne pas faire d’autre retouche.
    Ma question est la suivante : y a-t-il quelque chose que je peux faire pour me débarrasser du haze et des halos ? si non, à quelle évolution dois-je m’attendre ?
    Merci et bonne journée

  13. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de vous proposer une technique de laser à nouveau. La PKR n’est pas une technique de choix pour l’hypermétropie, contrairement au LASIK. Ce dernier aurait a priori été tout à fait à même de vous donner un bon résultat (sauf s’il y avait une contre indication), mais c’est trop tard quand une PKR a été effectuée.

  14. Dr Damien Gatinel dit :

    Ce type d’incident n’est pas grave, et la cicatrisation de l’épithélium permet de récupérer sa vision sans séquelles.

  15. jeremy Formosa dit :

    Bonjour docteur et excusez moi de vous déranger, mais les yeux c’est pour moi comme le coeur et j’aurai une question a propos de la PKR.
    Alors voila je me suis fais opérer par lasik en 2002, et la j’ai subi une retouche oeil gauche qui visiblement n’a pas bien fonctionné car j’ai une cicatrice para axiale et un astigmatisme induit a cause de cette cicatrice ( je suis a 5/10eme) et la sensation d’avoir trop de lumiere dans l’oeil .
    Mon chirurgien m a dis qu il existait une autre solution de retirer le volet cornéen, et de pratiquer une PKR, et l’ épithélium se reconstruira tout seul.
    Le hic , j’ai un peu la frousse d’avoir une extasie même si je sais qu il fera cela avec une OCP je crois, ensuite je ne me frotte jamais les yeux, j’ai un peu peur aussi d’avoir un hase qui perdure ou encore la vision qui soit encore pire, moins nette plus de halos ou dédoublement des lettres…>
    Que pensez vous de cela, et aussi si il orientait mon volet sur lui même d’une autre manière
    ( ex 10 degré a droite ou a gauche) est ce que cela changerait ma vision, mes contraste ma netteté. car il ne manque vraiment pas grand chose pour que cela soit nickel? Car honnêtement je me croirais chez un charcutier et j’en ai un peu marre de me faire trafiquer l’œil.
    Merci pour vos réponses car jai rdv le 20/06 et je ne sais pas quoi faire .

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