Monovision – bascule

La monovision (ou » bascule ») est une technique utilisée pour la correction de la presbytie. Elle correspond à planifier une correction pour obtenir de la vision de loin sans correction pour un œil, et sans correction de près pour l’autre. Cette différence de correction entre les d yeux peut être obtenue grâce aux lentilles de contact ou à la chirurgie réfractive telle que la PKR ou le LASIK. En pratique, au décours de l’intervention, un oeil est emmétrope (pour bien voir de loin sans lunettes), et l’autre légèrement myope (la myopie légère induite permet à l’oeil de bien voir de près sans correction).

Indications de la monovision

La monovision s’adresse particulièrement aux patients candidats à une chirurgie réfractive proches ou ayant atteint l’âge d’instauration la presbytie (45 ans), et à ceux atteints de presbytie débutante ou moyenne. Les presbytes myopes et hypermétropes peuvent en bénéficier. Les myopes presbytes sont de bons candidats à la monovision; ces patients sont habitués à un confort en vision de près dont ils regrettent souvent la réduction ou la disparition après correction de loin (emmétropisation), en particulier quand ils sont presbytes. Les patients hypermétropes sont plus habitués à l’absence de confort en vision de près, et la multifocalité cornéenne induite lors des traitements laser pour hypermétropie favorise l’instauration d’une pseudo-accommodation avec restauration d’une vision de près. Schématiquement, la multifocalité est une condition qui permet à l’oeil opéré pour la vision de près de mieux voir de loin, que dans le cas d’une correction classique de monovision où l’oeil non directeur est opéré pour obtenir une myopie légère. La vision produite par une correction multifocale est bien acceptée par les patients initialement hypermétropes.

Précautions avant réalisation de la monovision

Il faut avertir le patient des effets potentiels de la monovision. – La diminution de la performance visuelle de loin de l’oeil réglé en vision de près pour certaines activités comme la conduite de nuit: – La monovision réduit la qualité de vision binoculaire de loin et dans un environnement très contrasté comme lors de la conduite de nuit, l’image d’un phare fournie par l’œil dédié à la vision de près est comparable à celle d’une large tache floue. Si celle-ci n’est pas « neutralisée » par le patient, elle se superpose à l’image plus nette et plus petite fournie par l’œil dédié à la vision de loin, et peut entraîner une sensation d’éblouissement. – La diminution de la perception du relief, perception qui repose sur la vision binoculaire. Cette réduction est variable et dépend de la différence de réfraction entre les deux yeux et de la capacité du sujet à la neutralisation de l’image floue. En fait, le succès de la monovision dépend en partie du maintien d’une stéréo-acuité de bonne qualité ; après une diminution postopératoire immédiate, une récupération d’intensité variable est généralement observée. La diminution de la perception du relief est peu importante pour l’appréciation dynamique des distances au-delà de 7 à 8 mètres et ne constitue pas une gêne importante pour la conduite.

Monovision et neutralisation interoculaire du flou visuel

La capacité du système oculo-cérébral à sélectionner la vision fournie par l’œil dédié à la vision de loin au détriment de celle fournie par l’œil de près justifie la monovision. Cette capacité diminue en conditions mésopiques (faible luminosité), ce qui explique la gêne pouvant survenir lors de certaines activités comme la conduite de nuit. La neutralisation de l’image floue n’est pas complète, et concerne surtout les contrastes élevés.

L’essai de monovision

Le succès de la monovision n’est jamais garanti d’avance. L’information du patient revêt dans ce contexte une importance particulière et il est impératif d’obtenir de sa part une compréhension et une adhésion à la procédure de monovision. La prescription de lentilles de contact d’essai pour simulation de la monovision permet au patient d’en avoir une expérience réversible. La durée de l’essai est e quelques jours à environ une à deux semaines. Il est conseillé au patient de pratiquer l’ensemble de ses activités quotidiennes; taches domestiques, lecture, travail sur écran, courses, sport, etc. la conduite automobile devant être débutée de façon prudente et progressive, avec un premier trajet de jour et si possible en tant que passager pour apprécier la gêne éventuelle produite par l’écart de correction entre les deux yeux. Le test de monovision suppose une transparence des milieux oculaires. Il est aisé à réalisé en chirurgie réfractive, plus difficile en chirurgie de la cataracte.

Sélection des yeux pour les visions respectives de loin et de près

C’est une étape importante lors du bilan préopératoire. Il est logique de dédier l’œil dit « dominant » à la vision de loin. L’œil dominant est le plus performant pour l’accomplissement de tâches locomotrices telles que la marche, la course, la conduite. Sa détermination n’est pas toujours aisée, même si l’on demande au patient quel est son œil préférentiel pour viser dans une lunette ou prendre une photo…Un test simple consiste à faire observer un objet à travers un cercle formé par le pouce et l’index des deux mains réunies. L’œil dont l’occlusion fait « sortir » l’objet de ce cercle est l’œil dominant. Un autre test consiste à étudier la convergence du patient ; l’œil possédant le point de convergence le plus proche peut être choisi pour la vision de près. On peut aussi « brouiller » la vision d’un oeil puis l’autre avec un verre positif (ex : +1.50 D). L’oeil dont le brouillage s’accommode d’une moindre gêne est l’oeil non dominant. Si chaque œil présente une aptitude égale à la vision de loin et à celle de près, alors l’essai de monovision avec lentille devra être effectué pour chacun des yeux.

Choix de la puissance additionnelle sur l’œil dédié à la vision de près

Afin de préserver une bonne vision binoculaire, il est préférable de choisir une addition dioptrique minimale pour la vision de près. En effet, le phénomène de sommation binoculaire (nette augmentation de la performance visuelle quand les deux yeux sont utilisés en même temps) tend à disparaître quand l’addition de près dépasse 1,50 D. De plus, une myopisation inférieure à 1,25 D ne pénalise que modérément la vision de loin. Ainsi, une addition inférieure à 1,50 D optimise les chances de succès de la monovision. Si l’erreur réfractive initiale du patient se situe entre –1,00 et –2,50 D (myopie faible), une épreuve de monovision consistant en une procédure unilatérale doit être proposée aux patients concernés par la presbytie. Elle peut être simulée en adaptant une lentille de contact correctrice pour la vision de loin (emmétropisante) sur l’œil directeur, ou en retardant l’intervention du deuxième œil afin de laisser le choix au patient. Les différents types d’activité pratiqués par les patients et ceux qu’ils souhaitent particulièrement accomplir sans lunettes renseignent aussi sur le degré de différence à instaurer entre les deux yeux. Enfin, certains patients connaissent la monovision pour l’avoir pratiquée en lentilles de contact. Il est intéressant de recueillir la valeur de leur correction lentille et éventuellement de reproduire cette correction avec la chirurgie réfractive cornéenne.

Gestion des suites opératoires de la monovision

Les complaintes à type de flou visuel intermittent, sensation de tension oculaire sont habituelles après LASIK avec monovision. La qualité de celle-ci dépend essentiellement du résultat réfractif obtenu sur l’œil dédié à la vision de loin. Ainsi, le résultat d’une procédure de monovision peut être entaché par une surcorrection importante ou un astigmatisme résiduel ou induit au niveau de l’œil dédié à la vision de loin. La prescription d’une correction négative sur l’œil dédié à la vision de près est parfois nécessaire pour améliorer la vision binoculaire de loin et le confort visuel, mais elle nuit en retour à la vision de près. L’augmentation de l’éclairage ambiant permet une lecture plus facile. Immédiatement après LASIK ou PKR pour myopie, en raison de la surcorrection initiale, l’œil programmé pour la vision de loin présente parfois une hypermétropie modérée, et l’œil programmé pour la vision de près est plus proche de l’emmétropie que prévu par le degré de correction programmée. L’état visuel de monovision se constitue ainsi de façon progressive en raison des phénomènes de régression cicatricielle, ce qui augmente les chances de succès par rapport à la simulation de la monovision par lentilles de contact qui l’instaure « brutalement ». Exemple 1: Un patient de 38 ans, architecte, consulte pour une chirurgie réfractive. Sa réfraction est : OD : -2 (10/10 – Parinaud 2) OG : -1,25 (10/10 – Parinaud 2) L’œil directeur est l’OD. Une monovision peut être proposée à ce patient qui sera presbyte dans environ 5 ans, et dont la profession sollicite beaucoup la vision de près. Celle-ci peut être obtenue en n’opérant que l’œil droit. Si le patient tolère mal la monovision, l’œil gauche pourra être opéré secondairement. Exemple 2 : Une patiente de 46 ans, rédactrice, consulte pour un avis concernant une myopie moyenne : OD : -4 (0°-3) (9/10 –Parinaud 2 faible) 0G : -4,75 (0°-3) (8/10 –Parinaud 2 faible) L’œil directeur est l’OD. Une monovision peut être tentée. La difficulté particulière du LASIK monovision réside ici dans la présence d’un astigmatisme bilatéral important car la présence d’un astigmatisme résiduel peut nuire au résultat fonctionnel. En pratique, il faut opérer l’œil droit en visant une emmétropisation (vision de loin), et ajuster la correction de l’œil gauche pour obtenir une myopie résiduelle de l’ordre de –1D.

Références

Gatinel D. LASIK et Monovision. Le LASIK, de la théorie à la pratique, Elsevier 2003 Hom MM. Monovision and LASIK. In MM Hom (ed), LASIK :Clinical co-management. Boston, Butterworth-Heinemann, 2001 :13-21 Jain S, Arora I, Azar DT. Monovision Refractive Surgery. In DT Azar (ed), Refractive Surgery. Stamford, CT : Appleton and Lange,1997 :135-142 Pardhan S, Gilchrist J . The effect of monocular defocus on bicocular contrast sensitivity. Ophthal Physio Opt,1990 ;10 :33-36 Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology, 2001;108(8):1430-3. Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol. 1996 ;40(6):491-9