La chirurgie de la cataracte comporte différentes étapes dont le but est d’effectuer le retrait du cristallin opacifié, et de le remplacer par un implant de cristallin artificiel.
Elle s’effectue en ambulatoire sous anesthésie locale, dans une salle d’opération munie d’un appareil de phaco émulsification (ex: Stellaris, Bausch and Lomb) et d’un microscope opératoire. Il est possible d’y adjoindre un système de réalité augmentée comme le Callisto (Zeiss), de manière à faciliter la réalisation et augmenter la précision de certaines étapes. A partir des images filmées avec un boitier vidéo relié au microscope opératoire, le système injecte des repères visuels qui apparaissent en surimpression, comme dans certains systèmes de guidage et d’aide au pilotage (aviation militaire).
Salle d’opération pour la chirurgie de la cataracte: elle comporte au minimum un phaco émulsificateur et un microscope opératoire. Le système Callisto (réalité augmentée) est relié au microscope opératoire pour l’ajout de repères visuels utiles permettant au chirurgien d’accroître la précision de la taille et du positionnement de certains gestes chirurgicaux.L’écran de contrôle du phaco émulsificateur comporte des boutons répartis sur autour d’un cercle: ces modes permettent de contrôler les flux d’irrigation et d’aspiration, ainsi que la délivrance éventuelle des ultrasons lors des différentes étapes enchaînées lors de la chirurgie de la cataracte.La transparence du dôme cornéen permet au chirurgien de visualiser directement le cristallin, une fois l’iris dilaté (la dilatation pupillaire est effectuée par l’instillation de gouttes avant l’intervention) . Le cristallin est entouré du sac capsulaire, et l’on visualise ainsi directement la portion antérieure du sac (capsule antérieure). Les marques effectuées près du limbe permettent de repérer la direction horizontale (azimut 0° – 180°). La lueur orangée est liée à la réflexion diffuse de la rétine de la lumière du microscope.L’incision principale est effectuée en cornée claire, au voisinage immédiat de la jonction de la cornée et du limbe en utilisant une lame calibrée (ici 2.2 mm). Il est possible de réaliser des incisions plus étroites encore (1.8 voire 1.6 mm). Le système Callisto permet de figurer en réalité augmentée dans l’oculaire du microscope l’emplacement de l’incision à l’azimut choisi préalablement par le chirurgien (ici à 135°).L’incision latérale permet d’introduire ultérieurement le micromanipulateur, instrument utilisé pendant la phase de phaco émulsification pour « fragmenter » le noyau, et diverses canules d’irrigation.L’espace entre l’espace situé entre la capsule antérieure du cristallin et la face postérieure de la cornée d’une substance visco élastique; ce gel transparent permet de tapisser et protéger l’endothélium (situé à la face postérieure de la cornée), ainsi que de maintenir le volume de la chambre antérieure pendant la chirurgie.Cette manœuvre est effectuée avec une micro pince: elle vise à accéder à l’intérieur du sac cristallinien. Le diamètre de l’ouverture créée est dans l’idéal proche de 5.5 mm, afin de recouvrir les bords de l’optique de l’implant une fois celui-ci posé: la réalisation de son tracé peut être aidée en réalité augmentée comme ici par la projection de l’image virtuelle du tracé idéal dans les oculaires du microscope: ce tracé à double contour délimite une zone circulaire dont le diamètre est compris entre 5 e 5.5 mm. L’ouverture circulaire créée permet d’accéder à l’intérieur du sac capsulaire, qui contient le cortex et le noyau du cristallin à retirer.L’hydro dissection consiste à injecter une solution tamponnée (BSS pour Balanced Salt Solution) pour séparer la capsule (le sac cristallinien) du cortex superficiel et du noyau (qui seront extraits lors de l’étape de phacoémulsification). Cette séparation facilite la phase suivante de phaco émulsification.Le micro manipulateur est introduit par l’incision latérale pour aider à mobiliser et faciliter les manœuvres de fragmentation (cracking) ou fragmentation (chop) du noyau cristallinien. La pièce à main comporte une tête creuse qui vibre à la fréquence des ultra sons, afin d’émulsifier mécaniquement les fragments de noyau cristalliniens, et qui est recouverte d’un manchon d’irrigation de manière à permettre l’irrigation de liquide d’infusion de liquide BSS.Chaque fragment ou quartier de noyau est mobilisé, émulsifié et aspiré par la pièce à main. A la fin de cette étape, le sac cristallinien est vidé du noyau et du cortex profond : une partie du cortex superficiel demeure en grande partie adhérent (épi noyau ou « masses » cristalliniennes). Lors de cette étape, il est important de préserver l’intégrité du sac capsulaire, qui servira de support à l’implant de cristallin artificiel.Le lavage aspiration des masses s’effectue avec la canule d’irrigation aspiration: lors de cette étape, il n’est pas nécessaire d’utiliser d’ultra sons, car les masses ont une consistante suffisamment molle.Cette étape vise à retirer les masses et cellules épithéliales adhérentes des parois internes du sac capsulaire, afin d’ assurer la transparence la plus grande possible de ce sac avant insertion de l’implant.Le sac capsulaire est déplissé et rempli de gel viscoélastique: cette étape précède l’injection de l’implant (lentille intraoculaire) dans le sac capsulaire. Elle permet de reformer le volume du sac, et d’en protéger les parois lors du déploiement de l’implant.L’implant dont le diamètre total est proche de 12 mm (6 mm pour l’optique) est préalablement placé dans une seringue d’injection, puis injecté de manière contrôlée au travers de l’incision principale dans le sac capsulaire rempli de substance visco élastique.Lors de l’injection, les propriétés élastiques du matériaux de l’implant lui permettent de se déployer et reprendre sa forme initiale (qu’il possédait avant la mise en place dans l’injecteur où il subit un enroulement et une compression de manière à pouvoir être injecté au travers de la microincision)Une fois l’implant posé dans le sac capsulaire, il est possible de retirer le gel viscoélastique: le volume de l’implant permet au sac capsulaire de demeurer ouvert.Pour rendre étanche une incision de 2 mm, il suffit d’injecter un peu de liquide d’infusion (BSS) dans ses berges. L’hydratation assure un gonflement des berges et leur coaptation.L’intervention est terminée. Elle aura duré environ dune dizaine de minutes, sans saignement, et sous anesthésie purement locale. La récupération visuelle prend quelques heures à quelques jours. Un traitement local d’environ un mois doit être poursuivi. Le premier contrôle post opératoire peut avoir lieu dans les premières 24 à 72 heures.
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41 réponses à « Chirurgie de la cataracte en images »
Previte (Isabelle)
Bonjour Professeur, n’étant pas certain que ma question vous soit parvenue je reviens sur l’essentiel, mon épouse (86ans) doit subir l’intervention de la cataracte œil G avec implant , mono ou multifocal! début décembre. Elle souffre d’importants troubles cognitifs et il est prévu une anesthésie générale afin de garantir une immobilisation bien observée durant l’intervention. Ma 1er question quel choix serait le plus judicieux d’implant, sachant que son œil D a reçu un implant en 2014 soit disant exceptionnel lors de l’intervention de la cataracte à Marseille Ophtalmologue Mr C (qui trouvait des cataractes aux personnes peux âgées. Cette intervention n’a pas donné les résultats espérés bien au contraire elle a entraîné des infections et douleurs durant des semaines et une seconde intervention à 2 mois de la 1er avec des résultats encore moins évidents) ma question doit-on s’abstenir d’implant pour son œil G .
Ma seconde question pour laquelle je souhaiterais avoir votre avis éclairé et sans détour, peut-on réopérer son Œil Droit qui aujourd’hui la fait souffrir ( éclairage – luminosité – éblouissement et tension de l’œil élevée traitée par goutte Ganfort au quotidien) Mes demandes aux divers Ophtalmologues consulter n’ont pas répondu franchement à cette possibilité, peut-être par possibilité d’aggravation plutôt que qu’une amélioration même contenue sur une meilleure vision ou à minima un meilleur bien être. Je vous remercie par avance de vos commentaires et sur la possibilité d’une intervention avec le risque de possibilité en % d’un meilleur bien être .
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