La phacoémulsification (souvent abrégée PKE) est la technique de référence pour la chirurgie de la cataracte. Elle repose sur la fragmentation du cristallin opacifié par ultrasons, suivie de son aspiration à travers une micro-incision de moins de 2 mm. Cette approche mini-invasive permet une chirurgie ambulatoire avec récupération visuelle rapide. Une page est consacrée à la description en images de la chirurgie moderne de la cataracte.
Vidéo : visualisation en coupe de la phacoémulsification (OCT peropératoire)
Première mondiale : cette vidéo permet de visualiser l’intégralité de la technique de phacoémulsification en vision « cross-section » (coupe transversale), grâce à la technologie OCT en temps réel intégrée au microscope opératoire. Cette imagerie peropératoire offre une perspective inédite sur les différentes étapes de la chirurgie de la cataracte.
L’OCT peropératoire (microscope-integrated OCT) permet de visualiser en temps réel les structures intraoculaires pendant la chirurgie, offrant une sécurité accrue et une meilleure compréhension des gestes chirurgicaux.
Phacoémulsification : généralités
La phacoémulsification repose sur la fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin opacifié, au travers d’une petite incision limbique ou cornéenne dont la largeur est comprise entre 1,8 mm (micro-incision), 2 mm (mini-incision) et 3,2 mm (petite incision), alors que le diamètre équatorial du cristallin est proche de 12 mm en moyenne. Ce caractère faiblement invasif autorise la réalisation d’une chirurgie ambulatoire.
Les techniques précédant la phacoémulsification consistaient en l’exérèse cristallinienne soit totale (capsule, cortex et noyau — extraction intracapsulaire), soit partielle (cortex et noyau — extracapsulaire manuelle), mais dans tous les cas sans fragmentation du cristallin et donc au travers d’une large incision.
Pourquoi « extra-capsulaire » ?
Le terme « extra-capsulaire » désigne le fait que la partie postérieure et l’équateur du sac cristallinien (capsule) sont préservés lors de l’extraction. Ce sac capsulaire offre un support anatomique pour accueillir l’implant de cristallin artificiel, placé ainsi en position « anatomique » dans la chambre postérieure. L’implant est dit « de chambre postérieure » (ICP). L’intervention complète est souvent résumée par la formule PKE + ICP.
Et le laser ?
L’utilisation du rayonnement laser est largement répandue en ophtalmologie, mais n’est pas utilisée en routine pour la chirurgie d’exérèse du cristallin. La chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde (FLACS : Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery) est une technologie émergente en évaluation continue.
À ce jour, les bénéfices cliniques n’ont pas été clairement établis par rapport à la phacoémulsification conventionnelle. Si certaines manœuvres comme la découpe capsulaire (capsulotomie) bénéficient de l’automatisation et de la précision du laser, certains effets indésirables — comme la réduction de la dilatation de l’iris liée à la libération de prostaglandines — peuvent contrarier l’exécution de certaines étapes. Dans le futur, la possibilité de réaliser des temps opératoires de manière externe, automatisée et plus reproductible sera certainement source de progrès.
Technique chirurgicale
La technique décrite ici est dite coaxiale : une incision principale (micro-incision : 1,8 mm) est effectuée pour permettre le passage du phacoémulsificateur et de certains instruments. Une incision latérale, dite « de service », permet le passage du micro-manipulateur qui facilite certaines manœuvres intraoculaires.
La réalisation d’une anesthésie locale ou topique, conjuguée à la réduction de la taille de l’incision oculaire, a permis d’accélérer la récupération visuelle et de réduire le taux de certaines complications rétiniennes ou infectieuses. Ainsi, la chirurgie de la cataracte peut être effectuée en routine avec une gestion ambulatoire ; sa durée est aujourd’hui proche d’une quinzaine de minutes en moyenne.
Anesthésie
L’anesthésie pour la phacoémulsification est essentiellement délivrée de façon locale, sauf dans certaines situations particulières (cataracte de l’enfant, du patient déficient mental, etc.). Elle consiste soit en l’injection orbitaire de produits anesthésiques (injection péribulbaire ou rétrobulbaire), soit en l’administration de gouttes d’anesthésiques locaux (anesthésie topique).
Antisepsie
La chirurgie de la cataracte est effectuée sous contrôle visuel indirect, à travers l’oculaire du microscope opératoire. Afin de réduire le risque d’infection postopératoire (endophtalmie), cet acte s’effectue dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes. L’application de povidone iodée (Bétadine®) sur la surface oculaire et les paupières avant l’intervention est un élément clé de la prévention infectieuse.
Incision cornéenne
L’incision cornéenne est effectuée par un instrument calibré : en micro-incision, cette incision est étroite (1,8 mm). Elle permet le passage des instruments et canules utilisés pour la chirurgie. Une deuxième incision latérale (<1 mm) est réalisée pour le passage du micro-manipulateur. La géométrie de l’incision (architecture en plusieurs plans) garantit son étanchéité en fin d’intervention.
Capsulorhexis
Le capsulorhexis est la découpe de la capsule antérieure : celle-ci est « déchirée » au centre, puis cette déchirure est guidée par une micropince de manière à réaliser une ouverture circulaire centrée dont le diamètre est proche de 5,5 mm. Ce geste est réalisé alors que la chambre antérieure de l’œil (espace compris entre la face postérieure de la cornée et le cristallin) a été préalablement remplie par une substance viscoélastique transparente (OVD : Ophthalmic Viscosurgical Device).
Fragmentation du noyau cristallinien
La fragmentation du noyau cristallinien est provoquée par l’énergie mécanique délivrée au contact du cristallin sous la forme de vibrations de fréquence ultrasonique par la tête métallique du phacoémulsificateur. Elle est également facilitée par des manœuvres chirurgicales endoculaires dites de « cracking » ou de « chop ».
Une irrigation permanente de solution saline isotonique (BSS : Balanced Salt Solution) évite l’affaissement des chambres postérieure et antérieure. Vibrations, aspiration et irrigation peuvent être introduites dans la chambre antérieure de l’œil par l’extrémité d’une pièce à main unique (chirurgie coaxiale), ou peuvent être accomplies par deux embouts séparés introduits par deux incisions latérales (chirurgie dite bimanuelle).
La gestion de l’intensité des ultrasons, des débits d’aspiration et d’irrigation des fluides est contrôlée en permanence par la console de phacoémulsification, sur laquelle sont reliées les tubulures et l’alimentation électrique de la pièce à main.
Pièce à main pour la chirurgie de la cataracte (micro-incision). L’extrémité métallique vibre à fréquence ultrasonique pour fragmenter le cristallin.
Au cours de l’acte chirurgical, le chirurgien dispose de substances viscoélastiques injectables (hyaluronates de sodium de poids moléculaire variable) participant au maintien des volumes oculaires et assurant la protection de la couche endothéliale cornéenne qui tapisse la face postérieure de la cornée. Le respect de cette tunique cellulaire fragile, qui ne peut se régénérer, est essentiel pour éviter un œdème cornéen transitoire ou définitif en postopératoire.
Injection de l’implant de cristallin artificiel
Une fois le cortex et le noyau du cristallin fragmentés puis évacués, le sac capsulaire alors vide est déplissé par l’injection de substance viscoélastique pour mieux accueillir l’implant de cristallin artificiel. Afin de ne pas augmenter la taille de l’incision, la plupart des implants (dont le diamètre optique est proche de 6 mm et le diamètre hors tout de 11 à 12 mm) sont injectés dans la chambre postérieure après avoir été pliés ou enroulés dans un injecteur.
L’implant est avant tout une lentille dont la puissance optique a été calculée avant l’intervention à partir de la puissance cornéenne et de la longueur axiale oculaire (examen de biométrie optique par interférométrie), de manière à permettre la focalisation des rayons lumineux sur la partie la plus sensible de la rétine pour la discrimination des détails (fovéa).
Contrôle de l’étanchéité de l’incision
Les incisions cornéennes de taille réduite (inférieures ou égales à 3,2 mm) ne nécessitent généralement pas de fil de suture, à condition que leur géométrie permette une bonne coaptation des berges cornéennes en fin d’intervention. L’hydratation stromale des berges de l’incision contribue à son étanchéité immédiate.
Suites opératoires
Le premier contrôle postopératoire doit avoir lieu dans les premières 24 à 72 heures après la chirurgie, et est en pratique le plus souvent effectué le lendemain de l’intervention. Il est destiné à vérifier l’étanchéité de l’incision, la bonne position de l’implant et l’absence d’infection ou d’inflammation significative.
Si nécessaire, le renouvellement des verres correcteurs de lunettes est généralement accompli après un délai de trois à quatre semaines environ, le temps que la réfraction se stabilise.
Traitement postopératoire type
Le traitement postopératoire est le plus souvent topique et consiste en l’administration pluriquotidienne de collyres :
- Anti-inflammatoires (stéroïdiens type dexaméthasone, ou non stéroïdiens type indométacine)
- Antibiotiques (fluoroquinolones le plus souvent)
- Agents mydriatiques (dilatateurs de l’iris) selon les cas
La durée totale du traitement local est comprise entre trois semaines et un mois.
Certains protocoles thérapeutiques à visée prophylactique impliquent un encadrement périopératoire avec administration de corticoïdes et/ou d’anti-inflammatoires par voie locale ou générale. Ils sont l’apanage de la chirurgie de la cataracte du patient fragile (diabète mal équilibré ou compliqué, immunodéficience) ou présentant un terrain général ou local particulier (antécédent d’uvéite, de glaucome, etc.).
Les collyres hypotonisants (bêtabloquants, analogues des prostaglandines) peuvent être prescrits en l’absence de contre-indication aux patients présentant une hypertonie oculaire postopératoire.
Évolutions récentes de la technique
Contrairement aux bénéfices induits par le passage de l’extraction intracapsulaire à l’extraction extracapsulaire, les progrès accomplis récemment dans le domaine de la phacoémulsification ne modifient pas fondamentalement la prise en charge des patients. Ces progrès visent à faciliter l’exécution chirurgicale et à rendre la chirurgie du cristallin de moins en moins invasive.
Réduction de la taille des incisions
Il est aujourd’hui possible de réaliser des incisions d’une largeur inférieure à 2 mm (micro-incision) pour l’extraction du cristallin et l’implantation d’un cristallin artificiel. Cette réduction impose toutefois des contraintes accrues en termes de circulation des fluides d’irrigation et de refroidissement.
Nouvelles technologies de fragmentation
De nouvelles techniques permettent de réduire la délivrance des vibrations ultrasonores au contact du cristallin :
- Modulation temporelle des vibrations ultrasonores (micropulses, microbursts)
- Optimisation des mouvements de la tête du phacoémulsificateur (oscillations pendulaires : technologie OZil®, Alcon)
- Technologie torsionnelle réduisant la chaleur générée et le traumatisme tissulaire
- Systèmes de gestion fluidique avancée (Active Fluidics®, Centurion®) assurant une meilleure stabilité de la chambre antérieure
La réduction du temps d’utilisation des ultrasons permet de minimiser le risque endothélial.
Imagerie peropératoire et réalité augmentée
De nouveaux microscopes opératoires facilitent la visualisation des structures oculaires antérieures et améliorent la sécurité peropératoire. Certains systèmes autorisent :
- La projection de repères visuels (réalité augmentée) pour faciliter l’orientation des implants toriques
- L’OCT peropératoire intégré (microscope-integrated OCT) permettant une visualisation en coupe des structures intraoculaires en temps réel, comme illustré dans la vidéo ci-dessus
- L’aberrométrie peropératoire (ORA System®) pour optimiser le choix de la puissance de l’implant
Situations particulières
Cataracte et cornea guttata (dystrophie de Fuchs)
La dystrophie de Fuchs est une dystrophie endothéliale d’origine génétique. Elle est liée à la présence de dépôts anormaux (« gouttes ») à la partie postérieure de la cornée (cornea guttata), avec réduction progressive de la densité des cellules endothéliales cornéennes.
L’endothélium cornéen est une monocouche de cellules qui tapisse la face postérieure (interne) de la cornée ; ces cellules sont chargées d’assurer le contrôle de l’hydratation cornéenne. Chez l’adulte, la densité en cellules endothéliales est normalement supérieure à 2000 cellules/mm². Quand ce nombre décroît (ex : moins de 1000 cellules/mm²), le risque d’œdème cornéen augmente.
Stratégie selon la sévérité
- Patient asymptomatique, densité > 1000 cellules/mm², épaisseur cornéenne < 600 µm : chirurgie de la cataracte seule possible, avec surveillance
- Densité < 1000 cellules/mm², œdème cornéen (épaisseur > 650 µm) : envisager une greffe endothéliale (DMEK) conjointe ou secondaire
- Baisse d’acuité visuelle matinale significative : triple procédure (PKE + ICP + greffe endothéliale) souvent nécessaire
La chirurgie de la cataracte induit une perte en cellules endothéliales estimée à 5 % en moyenne. Le traitement moderne de la dystrophie de Fuchs décompensée est la greffe endothéliale pure (DMEK) ou associée à une languette de tissu stromal (DSAEK).
Cataracte et diabète
Alors que la chirurgie de la cataracte effectuée chez les patients présentant un diabète bien équilibré et une rétinopathie diabétique absente ou minime présente un faible taux de complications, la prise en charge chirurgicale de patients atteints de diabète sévère et compliqué est plus problématique.
L’équilibre glycémique doit être obtenu de préférence plusieurs mois avant la réalisation de l’acte chirurgical. L’élévation du taux d’HbA1c est un facteur de risque d’aggravation de la rétinopathie diabétique au décours de la chirurgie de la cataracte.
Les techniques modernes d’imagerie vitréorétinienne comme l’OCT (Optical Coherence Tomography) permettent d’objectiver les rapports entre le vitré et la macula, et d’envisager la réalisation d’une chirurgie combinée (ablation de la cataracte et vitrectomie) dans certains cas d’œdème maculaire persistant.
Le diabète est considéré comme le premier facteur de risque de complication infectieuse après chirurgie de la cataracte (endophtalmie). L’injection intracamérulaire de céfuroxime en fin d’intervention est, selon les études européennes (ESCRS), une méthode prophylactique efficace.
Cataracte et DMLA
Une progression accrue de la DMLA après chirurgie de la cataracte a été rapportée dans certaines études. L’étude Framingham a montré que les patients atteints de cataracte nucléaire (filtrant particulièrement les courtes radiations proches de la lumière bleue) présentaient un taux de remaniement maculaire plus faible. Ces éléments suggèrent un rôle potentiellement délétère des radiations lumineuses courtes (300-400 nm, proche ultraviolet) pour la rétine maculaire.
Ce risque potentiel justifie la présence d’un filtre aux ultraviolets (<400 nm) sur tous les implants modernes. Des implants « jaunes » filtrant une partie de la lumière bleue (400-500 nm) ont été introduits sur le marché. Ils miment les propriétés d’absorption d’un cristallin moyennement âgé. Cependant, le bénéfice procuré par ces implants jaunes demeure à ce jour non prouvé en l’absence de résultats cliniques avérés issus d’études randomisées.
Cataracte et antécédent de chirurgie réfractive
Les techniques de chirurgie cornéenne (PKR, LASIK, SMILE) modifient de façon contrôlée le pouvoir optique de la cornée.
Si la chirurgie de la cataracte chez les patients opérés de chirurgie réfractive cornéenne ne pose pas de problèmes techniques particuliers, les modifications géométriques cornéennes préalablement générées font que la mesure du pouvoir optique de la cornée peut s’avérer erronée avec les techniques de mesure standard (kératométrie). Certaines formules utilisées pour prédire la puissance de l’implant peuvent également mener à des erreurs significatives.
Le calcul de la puissance de l’implant chez l’opéré de chirurgie réfractive (biométrie) requiert une attention particulière et des techniques de mesure et formules de calcul appropriées (formules de régression, méthodes de l’historique réfractif, ray-tracing, etc.).
Cataracte et prise de tamsulosine (syndrome IFIS)
La tamsulosine est un antagoniste alpha-1-adrénergique indiqué dans l’adénome prostatique. Elle bloque préférentiellement les récepteurs alpha-1A prostatiques.
Le syndrome de l’iris flasque peropératoire (IFIS : Intraoperative Floppy Iris Syndrome) est observé chez les patients ayant pris de la tamsulosine. Il se caractérise par une triade peropératoire :
- Un stroma irien flasque et ondulant
- Un prolapsus de l’iris vers la sonde d’aspiration et l’incision
- Une constriction pupillaire progressive malgré un protocole de dilatation approprié
La prise de tamsulosine pendant deux semaines suffit pour induire ce syndrome, qui peut s’observer 3 à 5 ans après l’arrêt du traitement. Cette particularité tient au fait que la tamsulosine reste liée pendant une longue période aux récepteurs du muscle dilatateur de l’iris.
Recommandations pratiques
- Poursuite du traitement (l’arrêt ne prévient pas le syndrome)
- Protocole de dilatation préopératoire renforcé (tropicamide, phényléphrine, atropine)
- Utilisation d’anneaux de dilatation irienne ou de crochets si nécessaire
- Recherche systématique de la prise de tamsulosine (ou autres alpha-bloquants) à l’interrogatoire préopératoire
Questions fréquentes
Références
Pages gatinel.com
- Chirurgie de la cataracte en images
- Chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde
- Qu’est-ce qu’un implant de cristallin ?
- Biométrie oculaire et calcul d’implant
- Formules de calcul de puissance d’implant
- Cornea guttata et dystrophie de Fuchs
Littérature scientifique récente
- ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study. J Cataract Refract Surg 2007;33:978-988.
- Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31:664-673.
- Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282,811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2018;44:447-452.
- Popovic M, et al. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery: a meta-analysis of 14,567 eyes. Ophthalmology 2016;123:2113-2126.
- Ehlers JP, et al. Intrasurgical and postoperative OCT for ophthalmic surgery: applications and future directions. Curr Ophthalmol Rep 2013;1:67-75.
- Price MO, et al. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009;116:2361-2368.
- Crewe JM, et al. Prevalence of cataract and the association with diabetes in Aboriginal and Torres Strait Islander Australians. Br J Ophthalmol 2022;106:1103-1108.
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