Myopie et astigmatisme
chirurgie réfractive
Points clés •Association fréquente : la quasi-totalité des myopes présentent un degré d’astigmatisme, même minime (0,25-0,50 D) •Origine principale : la toricité cornéenne — certains méridiens sont plus cambrés que d’autres •LASIK/PKR : correction simultanée de la myopie et de l’astigmatisme dans le même temps opératoire •Reconnaissance irienne : alignement précis du traitement laser sur l’axe de l’astigmatisme, essentiel pour les corrections élevées •Cataracte : la pose d’un implant torique corrige l’astigmatisme cornéen lors de l’intervention •Kératocône : l’astigmatisme irrégulier prononcé (jusqu’à 7-8 D) est lié à la déformation cornéenne induite par les frottements oculaires
① Effet de l’astigmatisme chez le myope
Le flou visuel induit par la myopie est accentué par celui de l’astigmatisme associé : cependant, ce n’est pas véritablement perceptible et il n’est pas possible de distinguer l’effet spécifique du flou lié à l’astigmatisme de celui lié à la myopie chez un sujet myope et astigmate. Cependant, si on ne corrige que la myopie et que l’astigmatisme demeure, ce dernier affectera la perception visuelle.
En fonction du degré d’astigmatisme non corrigé, on observera soit une réduction de l’acuité visuelle (perte de dixièmes), soit un léger dédoublement autour des lumières vives ou des sous-titres, malgré une acuité proche ou égale à 10/10. La correction conjointe de la myopie et de l’astigmatisme est donc nécessaire pour assurer une vision optimale. Moyens de correction
Verres de lunettes Verre sphéro-cylindrique : la « sphère » (concave, puissance négative) corrige la myopie et le « cylindre » (verre torique) corrige l’astigmatisme. La puissance du cylindre varie selon l’orientation du méridien : nulle en regard de l’axe long, maximale dans le contre-axe.
Lentille de contact torique La lentille doit être dotée d’un système de stabilisation pour rester correctement orientée sur la cornée. Les technologies modernes (stabilisation prismatique, zones d’amincissement) assurent un positionnement fiable.
LASIK / PKR Le profil d’ablation délivré corrige la myopie et l’astigmatisme en même temps opératoire. Le choix entre PKR et LASIK dépend du degré d’astigmatisme, de l’épaisseur et de la régularité de la cornée.
Implant torique (cataracte) En cas d’astigmatisme cornéen > 1 D, un implant torique peut être posé lors de la chirurgie de la cataracte. Son orientation précise durant l’intervention est essentielle pour neutraliser l’astigmatisme.
Pour corriger la myopie et l’astigmatisme avec des verres de lunettes, il faut effectuer un examen de la réfraction et utiliser des verres sphériques et cylindriques sur une monture d’essai (ou une monture automatisée). Les verres cylindriques corrigent l’astigmatisme myopique et sont orientés selon l’axe de l’astigmatisme mesuré par l’autoréfractomètre.
② Association de la myopie et de l’astigmatisme
L’association entre la myopie et l’astigmatisme est relativement fréquente. Le rôle favorisant de l’astigmatisme dans l’apparition ou l’évolution de la myopie n’est pas démontré de manière formelle. Certaines études suggèrent que la présence d’un astigmatisme accélère la progression de la myopie, d’autres non. Il semble que la myopie forte (au-delà de 6 dioptries) s’accompagne plus volontiers d’un astigmatisme dit « direct » : la cornée est plus cambrée sur les méridiens verticaux qu’horizontaux, et le grand axe du verre cylindrique concave de correction est orienté horizontalement.
Données de prévalence
Des études épidémiologiques récentes estiment que plus de 40 % de la population présente un astigmatisme ≥ 0,50 D, et que cette proportion est encore plus élevée chez les sujets myopes. L’astigmatisme cornéen « direct » (méridien vertical le plus cambré) est le type le plus fréquent chez les sujets jeunes, tandis que l’astigmatisme « inverse » (méridien horizontal le plus cambré) prédomine après la soixantaine.
③ Origine de l’astigmatisme lié à la myopie
L’astigmatisme oculaire est principalement dû à la cornée, qui présente un certain degré de « toricité ». La cornée du patient astigmate est assimilable à une surface torique car elle présente une courbure variable selon les méridiens.
Certaines cataractes entraînent l’apparition d’un astigmatisme réfractif, lié à des modifications qui siègent au niveau du cristallin. Le cristallin est la lentille située à l’intérieur de l’œil : situé derrière la cornée, il permet, en se déformant, de voir nettement de près (accommodation). On parle alors d’astigmatisme interne.
La lumière incidente subit l’effet de la cornée, puis du cristallin, avant d’« impressionner » la rétine (voir « œil et optique »). La mesure spécifique de l’astigmatisme cornéen requiert la réalisation d’une topographie cornéenne ou d’une mesure kératométrique.
Rôle de la face postérieure de la cornée
La face postérieure de la cornée génère un astigmatisme propre, généralement « inverse » (méridien postérieur vertical plus cambré), qui compense partiellement l’astigmatisme antérieur « direct ». L’ignorer peut entraîner des erreurs de correction, notamment lors du choix d’un implant torique. Les topographes modernes (Scheimpflug, OCT) permettent de mesurer séparément l’astigmatisme antérieur et postérieur et de calculer l’astigmatisme cornéen total (TCA), plus fiable que la seule kératométrie antérieure.
④ Myopie et astigmatisme : explications optiques
On peut comprendre ce défaut optique (myopie + astigmatisme) comme une myopie dont le degré serait différent selon les axes (méridiens) concernés. Quand un astigmatisme s’associe à une myopie, cela signifie que certains méridiens sont « plus myopes » que d’autres. Plus cette différence est importante, plus l’astigmatisme est prononcé. On appelle l’association de la myopie et de l’astigmatisme l’« astigmatisme myopique composé ».
Pour savoir si de l’astigmatisme est présent dans une correction optique, il faut regarder la formule de correction (ou de réfraction). La myopie correspond au premier chiffre, précédé d’un signe négatif (ex. : −3), l’astigmatisme correspond au deuxième chiffre auquel un axe est associé (ex. : −1 × 0°). Dans cet exemple, −1 correspond à la « magnitude » de l’astigmatisme, et 0° est son « orientation » (axe).
Le degré d’astigmatisme correspond simplement à la différence de vergence entre les méridiens extrêmes (le plus puissant et le moins puissant). Un astigmatisme de 3 D signifie qu’il existe une différence de 3 D entre ces deux méridiens. L’axe utilisé pour la notation (en degrés) est celui du méridien le plus puissant (notation en cylindre positif) ou le moins puissant (notation en cylindre négatif).
⑤ Notations de l’astigmatisme myopique composé
L’astigmatisme associé à la myopie peut être noté différemment, selon que la magnitude est exprimée en positif ou en négatif.
| Notation | Formule | Signification |
|---|---|---|
| Cylindre négatif | −1 (−2 × 0°) | Le méridien à 0° a un « déficit » de 2 D vis-à-vis du méridien perpendiculaire (90°). Myopie de −3 D à 90°, −1 D à 0°. |
| Cylindre positif | −3 (+2 × 90°) | Le méridien à 90° présente un « excès » de +2 D par rapport au méridien perpendiculaire (0°). Même correction : myopie de −3 D à 90°, de −1 D à 0°. |
Les deux formules décrivent le même défaut optique. Il existe des formules de conversion cylindre positif ↔ cylindre négatif.
Voir : plus d’explications sur l’astigmatisme
⑥ Situations cliniques particulières
La présence d’un astigmatisme léger (inférieur à 1 D) est très fréquente chez les myopes. Il est rare de ne pas mesurer un quart (0,25) ou une demi-dioptrie (0,50 D) d’astigmatisme associé à la myopie. Certaines situations cliniques provoquent l’apparition d’un astigmatisme plus marqué :
En cas d’astigmatisme postopératoire important, il faut réaliser une topographie cornéenne. Si l’astigmatisme cornéen n’est pas à l’origine de l’astigmatisme réfractif, il faut suspecter un déplacement de l’implant.
⑦ Correction chirurgicale de l’astigmatisme lié à la myopie
De nombreuses pages de ce site détaillent les principes et méthodes chirurgicales de correction d’un défaut optique associant myopie et astigmatisme.
LASIK / PKR
La correction de l’astigmatisme s’effectue le plus souvent conjointement à celle de la myopie : elle est programmée dans le logiciel qui pilote le laser excimer. La répartition des spots en cas d’astigmatisme prononcé est particulière : de nombreux spots sont délivrés le long de l’axe plat (voir : profil d’ablation laser de l’astigmatisme myopique simple).
La réalisation d’un capot ovale (ou elliptique) est indiquée si le laser femtoseconde permet cette modalité. Quand elle est possible, la technique LASIK permet de réaliser des corrections d’astigmatisme plus importantes que la PKR (moindre risque de sous-correction).
Reconnaissance irienne et cyclotorsion
L’utilisation d’une technique de reconnaissance irienne est recommandée pour bien aligner le traitement sur l’axe de l’astigmatisme. La cartographie de l’iris est réalisée avec un topographe (patient assis) puis transmise au laser excimer. Lors du traitement (patient allongé), une comparaison entre l’image transmise et l’image « vue » par le laser est réalisée. Si l’œil a effectué une rotation (cyclotorsion), un réalignement automatique de l’axe est mis en œuvre. Ce système est indispensable pour les corrections d’astigmatisme élevé, où un désalignement de quelques degrés peut réduire significativement l’efficacité du traitement.
Chirurgie de la cataracte
Il faut prévoir la pose d’un implant torique pour corriger la composante cornéenne de l’astigmatisme (la composante cristallinienne est retirée lors de la chirurgie). Le calcul biométrique doit intégrer l’astigmatisme cornéen total (antérieur + postérieur) pour un choix optimal de la puissance et de l’axe de l’implant.
Incisions cornéennes relaxantes
Dans ce contexte, le laser femtoseconde est un apport certain, de par la précision qu’il apporte en termes de tracé, de profondeur et d’extension des incisions. L’utilisation d’incisions arciformes (AK) au laser femtoseconde est particulièrement intéressante en cas d’astigmatisme post-greffe de cornée et peut être combinée à la pose d’un implant torique lors de la chirurgie de la cataracte.
⑧ Questions fréquentes
⑨ Références
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Voir également Correction de la myopieLe LASIKPKR : techniques de surfaceChoix de la techniqueLASIK pour l’hypermétropieLa presbytie
Dernière mise à jour : Janvier 2026 — Chirurgie réfractive — Astigmatisme
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