Bilan préopératoire de chirurgie réfractive

Pourquoi le bilan préopératoire est-il indispensable ?

La consultation préopératoire est un temps essentiel de toute démarche en chirurgie réfractive. Elle doit confirmer la stabilité de la correction, comprendre la gêne ressentie et les attentes, rechercher d’éventuelles contre-indications et estimer la sécurité ainsi que la qualité du résultat attendu. La décision ne repose jamais sur un seul chiffre, une seule carte ou un appareil isolé.

La plupart des myopies, hypermétropies et astigmatismes peuvent aujourd’hui être corrigés chez des patients bien sélectionnés. La presbytie demande une réflexion supplémentaire sur l’équilibre entre vision de loin, intermédiaire et de près. Dans tous les cas, une conclusion prudente — différer l’intervention, traiter d’abord la surface oculaire ou ne pas opérer — constitue parfois le meilleur résultat du bilan.

Les questions auxquelles le bilan doit répondre

1. La correction optique est-elle précisément mesurée et suffisamment stable ?
2. L’œil est-il sain, notamment la surface oculaire, le cristallin, la rétine et le nerf optique ?
3. La cornée est-elle régulière, stable et compatible avec la modification envisagée ?
4. Quelle stratégie est la plus cohérente : LASIK, PKR, implant phaque, chirurgie du cristallin ou abstention ?
5. L’objectif visuel est-il réaliste et compatible avec les besoins professionnels et personnels ?

1. L’entretien médical et le projet visuel

L’entretien précise l’ancienneté du défaut visuel, sa stabilité, le confort en lunettes ou en lentilles, les antécédents personnels et familiaux ainsi que les attentes. L’âge ne suffit pas à choisir une technique : l’état de la cornée, du cristallin, de la rétine, l’amétropie et les exigences visuelles comptent davantage.

La recherche d’une sécheresse, d’une allergie et de frottements oculaires est systématique. Le geste de frottement, sa fréquence, le côté privilégié et la position de sommeil sont souvent sous-estimés. Toute cause de démangeaison ou d’irritation doit être prise en charge et les frottements doivent cesser avant comme après une éventuelle opération.

2. Mesurer le défaut visuel : l’examen de la réfraction

La réfraction mesure l’amétropie à corriger : sphère pour la myopie ou l’hypermétropie, cylindre et axe pour l’astigmatisme, puis addition éventuelle pour la presbytie. Elle associe la mesure instrumentale à une réfraction subjective, car la réponse du patient reste indispensable pour déterminer la correction procurant la meilleure vision.

• Acuité visuelle sans et avec correction : chaque œil est mesuré séparément, puis les deux yeux ensemble. La meilleure acuité corrigée renseigne aussi sur l’existence possible d’une amblyopie ou d’une autre limitation visuelle.
• Stabilité : la comparaison avec les lunettes et les anciennes ordonnances documente l’évolution. Une modification récente inexpliquée conduit à différer ou compléter le bilan.
• Réfraction sous cycloplégie : un collyre bloque temporairement l’accommodation. Cet examen est particulièrement utile chez le sujet jeune et dans l’hypermétropie, qui peut être masquée par l’effort accommodatif.
• Dominance oculaire et vision binoculaire : elles sont étudiées lorsqu’une monovision est envisagée pour la presbytie. Un essai réversible en lentilles est souvent préférable avant toute décision.

3. Examiner l’œil dans son ensemble

Le biomicroscope, ou lampe à fente, permet d’examiner les paupières, le film lacrymal, la conjonctive, la cornée, l’iris et le cristallin. Une inflammation des paupières, une sécheresse importante, une kératite ou une cataracte débutante peuvent modifier le choix ou imposer un traitement préalable.

La pression intraoculaire est mesurée. Le fond d’œil est examiné lorsque le contexte le justifie, notamment en cas de forte myopie, de symptômes rétiniens, d’antécédents ou après dilatation. Une photographie, un OCT rétinien ou papillaire, un champ visuel ou d’autres examens peuvent être demandés selon les constatations.

4. Étudier la cornée : forme, épaisseur, épithélium et biomécanique

La cornée est le tissu remodelé par le laser en PKR ou en LASIK. Son analyse est donc centrale. Une simple pachymétrie centrale ne suffit pas : il faut étudier la géométrie de l’ensemble de la cornée et la confronter au projet d’ablation.

Topographie et tomographie cornéennes

La topographie et la tomographie cornéennes décrivent la courbure antérieure, la face postérieure, la répartition de l’épaisseur et leurs asymétries. Elles recherchent une irrégularité compatible avec un kératocône clinique ou une forme très discrète, mais servent aussi à comprendre l’astigmatisme et à planifier le traitement.

Les travaux de Saad et Gatinel ont montré l’intérêt de combiner les profils de courbure et de progression pachymétrique pour distinguer des cornées d’apparence normale de formes très précoces d’ectasie. Les approches plus récentes ajoutent les cartes épithéliales OCT et l’analyse automatisée des cartes : ces informations sont complémentaires, aucune ne doit être interprétée isolément.

Carte épithéliale

L’épithélium peut compenser partiellement une irrégularité du stroma et rendre la surface antérieure trompeusement régulière. La cartographie de son épaisseur aide à comprendre ce remodelage et à distinguer certains profils. Elle complète la tomographie mais ne la remplace pas.

Épaisseur résiduelle et volume de tissu modifié

La sécurité ne se résume pas à un seuil universel d’épaisseur résiduelle. Le calcul prend en compte l’épaisseur initiale, la profondeur et la géométrie de l’ablation, le diamètre de la zone optique et, pour le LASIK, l’épaisseur du capot. Le mur stromal résiduel, le pourcentage de tissu altéré et le volume cornéen modifié éclairent des aspects différents du projet. Les publications de Saad, Binder et Gatinel sur le PTA, puis de Gatinel, Weyhausen et Bischoff sur le pourcentage de volume altéré, soulignent qu’un indice isolé ne remplace pas l’interprétation clinique et topographique.

Résistance et réponse biomécaniques

L’étude de la biomécanique cornéenne analyse la réponse de la cornée à une sollicitation non contact. Les paramètres issus de l’ORA ou du Corvis ST peuvent compléter le profil de risque, mais ils ne mesurent pas directement une « solidité » locale et ne délivrent pas à eux seuls un verdict d’opérabilité. La forme, l’épaisseur, l’âge, la correction envisagée, les comportements mécaniques et la stabilité dans le temps doivent être considérés ensemble.

5. Étudier la qualité optique : pupillométrie et aberrométrie

Une réfraction classique décrit principalement les aberrations de bas degré — défocalisation et astigmatisme. L’aberrométrie et l’étude du front d’onde analysent aussi les aberrations de haut degré, comme la coma ou l’aberration sphérique, qui peuvent contribuer aux halos, à l’éblouissement, à la diplopie monoculaire ou à une qualité visuelle insuffisante malgré une bonne acuité.

La comparaison entre aberrations cornéennes et aberrations oculaires totales aide à localiser leur origine — cornée, cristallin ou combinaison des deux. Les travaux de Gatinel et collaborateurs ont notamment étudié cette compensation entre optique cornéenne et optique interne avant et après LASIK. L’aberrométrie peut également aider à caractériser un astigmatisme irrégulier ou une cornée suspecte, mais elle ne se substitue pas à la topographie et à la tomographie.

Le diamètre pupillaire est mesuré dans des conditions contrôlées. Il intervient dans l’interprétation de la qualité optique et des symptômes nocturnes, sans constituer à lui seul une contre-indication. Sa mesure doit être reproductible et replacée dans le contexte de la zone optique planifiée, de la correction et des habitudes de conduite nocturne.

6. Si un implant est envisagé : biométrie et calcul optique

Lorsque la correction est trop forte pour une chirurgie cornéenne, un implant phaque peut être discuté si l’anatomie de l’œil le permet. Chez un patient plus âgé, presbyte ou présentant une cataracte, une chirurgie du cristallin peut parfois être plus cohérente. Le bilan est alors complété par une biométrie : longueur axiale, profondeur de chambre antérieure, kératométrie totale et autres paramètres nécessaires au calcul de la puissance de l’implant.

La précision de ce calcul est particulièrement délicate après une ancienne chirurgie cornéenne. La formule PEARL-DGS, co-développée par Damien Gatinel, utilise une modélisation optique de lentille épaisse et des méthodes d’apprentissage automatique. Une version spécifique a été développée pour les yeux déjà opérés de myopie. Il reste utile de conserver les anciennes ordonnances, topographies et données opératoires : elles pourront faciliter l’interprétation lors d’une future chirurgie de la cataracte.

Comment la technique est-elle choisie après le bilan ?

Situation mise en évidence	Orientation possible
Cornée régulière, correction stable et paramètres compatibles	Discussion entre LASIK et PKR selon la géométrie cornéenne, la correction, l’âge, le mode de vie et les préférences éclairées.
Cornée fine ou discrètement irrégulière mais stable	Analyse renforcée et parfois surveillance comparative. Une PKR peut être discutée dans certaines situations sélectionnées ; l’opérabilité n’est jamais automatique.
Forte myopie ou limites d’un traitement cornéen	Implant phaque si la chambre antérieure, l’endothélium et les autres paramètres sont compatibles.
Presbytie marquée, modification du cristallin ou cataracte	Discussion d’une stratégie cornéenne, d’une monovision ou d’une chirurgie du cristallin selon le cas.
Réfraction instable, surface oculaire altérée, frottements persistants ou cartes évolutives	Traitement de la cause et report du projet, surveillance, technique alternative ou abstention.

Le choix de la technique de chirurgie réfractive est donc une synthèse personnalisée. Une méthode théoriquement possible n’est pas nécessairement la plus pertinente pour un patient donné.

Les conclusions possibles du bilan

• Opération envisageable : la technique, l’objectif réfractif, les bénéfices attendus, les limites et les risques sont expliqués.
• Décision différée : une sécheresse, une allergie, des frottements, une instabilité de correction ou une mesure douteuse doivent d’abord être corrigés ou surveillés.
• Technique alternative : un implant peut être préférable au laser, ou inversement.
• Absence d’indication : lorsque le rapport entre bénéfice attendu et risque n’est pas favorable, conserver une correction optique est la décision la plus sûre.

Questions fréquentes

Faut-il arrêter les lentilles avant le bilan ?

Oui, lorsque l’équipe le demande. Les lentilles peuvent modifier temporairement la surface et la forme cornéennes. La durée dépend du matériau, du mode de port et de la stabilité des cartes ; elle est précisée individuellement.

La pupille est-elle toujours dilatée ?

Pas systématiquement, mais la cycloplégie et l’examen du fond d’œil la rendent souvent utile, notamment chez les sujets jeunes, hypermétropes ou fortement myopes. Il faut anticiper un flou de près et une sensibilité à la lumière pendant plusieurs heures.

Peut-on savoir immédiatement si l’on est opérable ?

Souvent, mais pas toujours. Des mesures discordantes, une surface oculaire altérée, un port récent de lentilles ou une carte cornéenne atypique peuvent justifier de répéter les examens après traitement ou après une période d’observation.

Une cornée fine interdit-elle toute chirurgie ?

Non, l’épaisseur centrale n’est qu’un élément. Sa distribution, la forme des deux faces, la carte épithéliale, la réponse biomécanique, la correction et le volume de tissu modifié doivent être analysés ensemble. À l’inverse, une cornée épaisse n’autorise pas automatiquement une intervention.

Pourquoi faut-il arrêter de se frotter les yeux ?

Parce que les frottements répétés exercent un stress mécanique sur la cornée, entretiennent l’irritation et peuvent être associés à des irrégularités ou à leur progression. Cet arrêt est une mesure de prévention importante, que l’on soit finalement opéré ou non.

Références scientifiques sélectionnées

1. American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors and Refractive Surgery Preferred Practice Pattern. Ophthalmology, 2023.
2. Saad A, Gatinel D. Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. IOVS, 2010.
3. Saad A, Gatinel D. Evaluation of total and corneal wavefront high order aberrations for the detection of forme fruste keratoconus. IOVS, 2012.
4. Gatinel D et al. Comparison of corneal and total ocular aberrations before and after myopic LASIK. J Refract Surg, 2010.
5. Salah-Mabed I, Saad A, Gatinel D. Repeatability of pupillometric measurements in refractive surgery candidates. J Refract Surg, 2017.
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7. Saad A, Binder PS, Gatinel D. Evaluation of the percentage tissue altered as a risk factor for developing post-LASIK ectasia. J Cataract Refract Surg, 2017.
8. Gatinel D, Weyhausen A, Bischoff M. The Percent Volume Altered in correction of myopia and myopic astigmatism with PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg, 2020.
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11. Debellemanière G et al. Development of a thick-lens post-myopic laser vision correction IOL calculation formula. Am J Ophthalmol, 2024.
12. Ting DSJ, Gatinel D, Ang M. Cataract surgery after corneal refractive surgery: preoperative considerations and management. Curr Opin Ophthalmol, 2024.