Dans le dossier presbytie. Le myope presbyte conserve souvent une vision de près sans correction, ce qui rend la cible opératoire particulière. Voir la page centrale sur la chirurgie de la presbytie, l’explication du phénomène et le principe de la monovision.
Myopie et presbytie : liens, différences et solutions
La presbytie affecte la vision de près des myopes de plus de 45 ans : myopie et presbytie peuvent faire l’objet d’une opération de chirurgie réfractive. Comprendre les liens et différences entre ces deux conditions est essentiel pour choisir la meilleure stratégie de correction.
Dernière mise à jour : janvier 2025
Points clés : Myopie et presbytie
• Idée reçue : la myopie ne protège PAS de la presbytie — tout myope de plus de 45 ans est presbyte
• Avantage relatif : le myope non corrigé peut lire de près sans effort (à une distance dépendant de sa myopie)
• Myopies « utiles » : entre −2 D et −3,50 D permettent une lecture confortable (30-50 cm)
• Paradoxe : quand le myope met ses lunettes ou lentilles pour voir de loin, sa presbytie se « démasque »
• Solutions : verres progressifs, monovision (lentilles ou LASIK), chirurgie réfractive combinée
• Taux de satisfaction monovision : 85-97 % après LASIK
Myopie et presbytie : liens et différences
Contrairement à une croyance répandue, la myopie ne protège pas de la presbytie : tout myope âgé de plus de 45 ans est presbyte. Cette idée reçue provient probablement du fait que la myopie facilite la vision de près… à condition de ne pas porter ou de retirer sa correction de loin.
La presbytie est la perte progressive de la capacité d’accommodation du cristallin avec l’âge. Elle est principalement due au durcissement progressif du noyau cristallinien, qui devient de moins en moins déformable sous l’action du muscle ciliaire. Ce phénomène est universel et affecte toutes les personnes, quelle que soit leur amétropie initiale.
La myopie, quant à elle, est un défaut de réfraction où l’image d’un objet lointain se forme en avant de la rétine. L’œil myope non corrigé voit net spontanément à une distance rapprochée, sans avoir besoin d’accommoder.
La myopie « compense »-t-elle la presbytie ?
Dans certaines circonstances, la myopie peut aider à compenser la presbytie, mais à condition que le myope devenu presbyte :
— ne porte pas sa correction de myope ;
— n’ait donc pas besoin de voir de loin quand il a retiré sa correction (auquel cas le fait de remettre les lunettes ou les lentilles correctrices « démasquerait » à nouveau la presbytie) ;
— ait une myopie ni trop faible (inférieure à −2 D, elle ne compense pas suffisamment la presbytie) ni trop forte (supérieure à −3,50 D ou −4 D, elle impose une distance de lecture trop rapprochée).
Myopie et presbytie ne se compensent donc pas véritablement.
Le punctum remotum : distance de vision nette du myope
Le chiffre de myopie (ex. : −3 D) correspond à l’inverse de la distance à laquelle l’œil myope voit net sans effort. Cette distance est appelée « punctum remotum ».
| Myopie | Punctum remotum | Confort de lecture |
|---|---|---|
| −1 D | 100 cm | Trop loin — compense peu la presbytie |
| −2 D | 50 cm | ✓ Distance de lecture acceptable |
| −3 D | 33 cm | ✓ Distance de lecture confortable |
| −4 D | 25 cm | Limite — distance un peu courte |
| −8 D | 12,5 cm | ✗ Trop près — inconfortable |
Les myopies les plus « utiles » pour compenser la presbytie sont comprises entre −2 D et −3,50 D.
Il existe une petite plage de netteté de part et d’autre de la distance du punctum remotum (profondeur de champ), ce qui permet au myope moyen de lire sans effort. En revanche, une myopie de −8 D ne permet pas de lire confortablement, à moins d’approcher l’ouvrage autour de 12,5 cm, ce qui est certainement trop près de l’œil pour être confortable ou compatible avec la lecture sur écran.
Vision du myope presbyte
Pour comprendre et comparer la vision du myope presbyte avec celle d’un emmétrope presbyte (un emmétrope est un patient qui voit bien de loin sans effort), on peut faire les remarques suivantes :
Un myope de −3 D (prescription de lunettes : −3 D) voit de loin sans ses lunettes comme un emmétrope qui porterait ses verres d’addition +3 D pour la vision de près mais regarderait à travers eux au loin.
Un myope de −3 D est donc « comme » un emmétrope qui porterait en permanence une correction pour la vision de près de +3 D. Il peut lire sans lunettes, mais voit flou de loin. Quand le myope devenu presbyte met ses lunettes ou lentilles pour voir de loin, il voit alors flou de près… s’il ne porte pas une addition supplémentaire pour corriger sa presbytie (ex. : verres double foyers, verres progressifs, lunettes de lecture en plus des lentilles).
Verres progressifs chez le myope presbyte
Pour éviter de jongler avec des lunettes pour le loin et pour le près, le port de verres progressifs chez un myope de −3 D est envisageable. Dans la portion du verre dédiée à la vision de loin (en haut), la puissance (vergence) est négative (−3 D) pour corriger la myopie, afin que le myope puisse voir net de loin. Dans la partie inférieure du verre, la puissance comporte une addition.
Chez un presbyte n’ayant plus du tout d’accommodation, l’addition est de +3 D. La puissance du verre progressif est alors nulle dans la partie inférieure du verre de lunettes (mais la myopie du patient lui permet de lire sans effort d’accommodation). Certains verres de lunettes pour myopes presbytes sont d’ailleurs en forme de demi-lune inversée : la portion inférieure du verre est retirée.
Signalons au passage que chez un hypermétrope presbyte, l’addition de près s’ajoute à la correction de loin : en vertu de cette addition, les verres sont particulièrement « grossissants », surtout dans leur partie inférieure.
Solutions réfractives pour la myopie et la presbytie
En pratique, de nombreux myopes consultent en vue d’une chirurgie réfractive de la myopie au moment où ils deviennent presbytes. Ceci peut sembler paradoxal, mais le myope de la quarantaine habitué à une correction en lentilles de contact ne peut facilement retirer et remettre ses lentilles au cours de la journée pour voir « ponctuellement » de près. Ceci est plus facile en lunettes… mais le myope habitué à vivre et apparaître sans lunettes n’est pas forcément ravi de remettre celles-ci.
Ainsi, pour un myope moyen (entre −2 et −3,50 D) qui ne veut pas porter de lunettes pour la vision de loin, l’arrivée de la presbytie le contraint à faire un choix entre plusieurs options :
Monovision
La monovision (ou « bascule ») consiste à réduire la correction du côté de l’œil non dominant pour bénéficier d’une myopie légère résiduelle de ce côté (généralement entre −1 D et −1,50 D), permettant de lire plus facilement. L’œil dominant est corrigé pour la vision de loin (emmétropie), tandis que l’œil non dominant reste légèrement myope pour la vision de près.
La monovision : principe et résultats
Principe : corriger un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près, en s’appuyant sur la suppression interoculaire et la fusion cérébrale.
Test préalable recommandé : essai en lentilles de contact pendant 1-2 semaines pour valider la tolérance avant toute chirurgie.
Résultats du LASIK monovision :
• Taux de satisfaction : 85-97 % selon les études
• 79 % des patients atteignent ≥ 6/7,5 en vision de loin binoculaire sans correction
• 97 % atteignent J2 ou mieux en vision de près binoculaire sans correction
• Taux de réversion (demande d’annulation de la monovision) : 2-4 %
Inconvénients potentiels : légère réduction de la stéréoacuité et de la sensibilité aux contrastes, adaptation nécessaire (quelques semaines).
Une monovision peut être testée en lentilles de contact afin de permettre au myope de tester l’effet d’une sous-correction d’un œil avant d’envisager une solution chirurgicale définitive. Les études montrent que les patients ayant effectué un essai préalable en lentilles ont un taux de satisfaction plus élevé après chirurgie.
Lentilles multifocales
Les lentilles multifocales (lentilles de presbyte) corrigent simultanément la myopie et la presbytie grâce à des zones optiques concentriques ou progressives. La multifocalité est souvent moins bien tolérée par les myopes, qui ont du mal à s’habituer au léger flou de loin qu’elle impose (en particulier en vision de nuit), et considèrent leur vision de près comme inférieure à celle qu’ils connaissent quand ils retirent toute correction de loin.
Chirurgie réfractive
Il apparaît souvent que la correction de la vision de loin simplifie le schéma de correction du myope presbyte. Il est ainsi possible de proposer une opération pour le myope presbyte selon plusieurs stratégies :
1. LASIK ou PKR avec monovision : l’œil dominant est corrigé pour l’emmétropie (vision de loin) et l’œil non dominant conserve une myopie résiduelle de −1 D à −1,50 D pour la vision de près. Les taux de satisfaction sont élevés (85-97 %) et cette technique a le plus long recul clinique.
2. PresbyLASIK ou profils d’ablation multifocaux : création d’une cornée multifocale avec une zone centrale pour le près et une zone périphérique pour le loin (ou l’inverse). Les résultats sont plus variables et cette technique est moins utilisée aujourd’hui.
3. LASIK avec augmentation de la profondeur de champ : modulation de l’asphéricité cornéenne pour induire une aberration sphérique négative contrôlée, augmentant la profondeur de champ. Cette technique, notamment développée sous le nom de Laser Blended Vision (LBV), offre de bons résultats avec une tolérance supérieure à la monovision classique (95 % vs 60-70 %).
4. Chirurgie du cristallin clair avec implant multifocal ou EDOF : chez les patients de plus de 55-60 ans ou en cas de cataracte débutante, le remplacement du cristallin par un implant multifocal, trifocal ou à profondeur de champ étendue (EDOF) permet de corriger simultanément la myopie et la presbytie.
Comment choisir la stratégie ?
• Âge < 50 ans : LASIK monovision ou LBV — préserve le cristallin
• Âge 50-60 ans : LASIK monovision, LBV ou chirurgie cristallinienne selon la transparence du cristallin
• Âge > 60 ans ou cataracte débutante : chirurgie du cristallin avec implant multifocal/trifocal/EDOF
• Test préalable indispensable : essai en lentilles de contact pour simuler la monovision
• Attentes du patient : discuter le compromis vision de loin / vision de près / vision intermédiaire
Voir : Chirurgie de la myopie, Chirurgie de la presbytie
Vidéo : La presbytie et ses moyens de correction (émission Allô Docteurs, 16 octobre 2012)
Références
- Rahmania N, Salah I, Rampat R, Gatinel D. Clinical Effectiveness of Laser-Induced Increased Depth of Field for the Simultaneous Correction of Hyperopia and Presbyopia. J Refract Surg. 2021;37(2):100-107. PMID: 33432991
- Gatinel D. Presbyopia surgery. Rev Prat. 2008;58(10):1049-1054. PMID: 18700030
- Ang M, Mehta JS, Chan C, Tan D, Wallerstein A, Yuen LH, Gatinel D, Reinstein DZ. Refractive surgery beyond 2020. Eye (Lond). 2021;35(2):362-382. PMC8027012
- Braun EH, Lee J, Steinert RF. Monovision in LASIK. Ophthalmology. 2008;115(7):1196-1202. PMID: 18061266
- Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg. 2001;27(9):1449-1455. PMID: 11566531
- Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology. 2001;108(8):1430-1433. PMID: 11470696
- Garcia-Gonzalez M, Teus MA, Hernandez-Verdejo JL. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol. 2010;150(3):381-386. PMID: 20542487
- Levinger E, Geyer O, Baltinsky Y, Levinger S. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by laser in situ keratomileusis (LASIK). Harefuah. 2006;145(3):186-190. PMID: 16599313
- Wright KW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 1999;25(2):177-182. PMID: 9951661
- Evans BJW. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27(5):417-439. PMID: 17718882
- Strenk SA, Strenk LM, Koretz JF. The mechanism of presbyopia. Prog Retin Eye Res. 2005;24(3):379-393. PMID: 15708834
- Charman WN. Developments in the correction of presbyopia I: spectacle and contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2014;34(1):8-29. PMID: 24205890
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