Repère dans le dossier. Cette page explique comment le bilan conduit au choix d’une technique. Pour comprendre les défauts visuels et les familles d’intervention, consulter d’abord la page Chirurgie réfractive, puis le bilan préopératoire de chirurgie réfractive.
Résumé pratique. Le choix entre LASIK, PKR, extraction lenticulaire de type SMILE, implant phaque ou chirurgie du cristallin ne dépend pas d’un seul nombre de dioptries. Il résulte de la correction, de la géométrie cornéenne, de l’âge, du cristallin, de la qualité optique, du mode de vie et des possibilités de personnalisation ou de retouche.
Auteur et révision. Damien Gatinel, MD, PhD — dernière révision médicale : 20 août 2026.
Publications de référence de l’auteur. Travaux sur la détection des cornées à risque, l’optique cornéenne et oculaire après LASIK, le volume de tissu modifié par PKR, LASIK et SMILE et la formule de calcul d’implant PEARL-DGS.
Ces informations générales ne remplacent pas un examen complet ni une décision médicale individualisée.
Il n’existe pas une « meilleure » technique pour tous
Une chirurgie réfractive réussie commence par une indication correctement posée. Deux patients ayant la même myopie peuvent relever de techniques différentes parce que leur cornée, leur âge, leur pupille, leur surface oculaire, leur activité ou leur projet visuel ne sont pas identiques. À l’inverse, plusieurs techniques peuvent être raisonnables chez un même patient : le choix porte alors sur leurs compromis respectifs.
La préférence du chirurgien doit être explicitée. Dans notre pratique, les techniques excimer — LASIK et PKR — occupent une place centrale parce qu’elles sont précises, personnalisables et disposent de stratégies de retouche bien codifiées. Une autre technique n’est retenue que si elle apporte un avantage pertinent pour l’œil et le patient considérés.
Les six questions qui orientent la décision
- Quel défaut faut-il corriger ? Myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie ne sollicitent pas la cornée de la même manière.
- La cornée est-elle régulière et stable ? La topographie, la tomographie, la pachymétrie, la carte épithéliale et, selon les cas, la biomécanique doivent être interprétées ensemble.
- Quel volume et quelle géométrie de tissu seront modifiés ? La profondeur centrale ne suffit pas : diamètre optique, profil périphérique, capot de LASIK et volume total comptent.
- Quel est l’état du cristallin ? Après 45–60 ans, la presbytie ou une cataracte débutante peut modifier la stratégie.
- Quels sont les besoins visuels ? Conduite nocturne, écrans, sport, profession, précision de près et tolérance à la monovision doivent être discutés.
- Que se passerait-il en cas de correction résiduelle ? La simplicité et la précision d’une éventuelle retouche font partie du choix initial.
Choisir selon le défaut visuel
Myopie faible ou modérée
Le LASIK et la PKR donnent habituellement d’excellents résultats lorsque la cornée est compatible. Le LASIK procure la récupération fonctionnelle la plus rapide et permet une correction excimer personnalisée. La PKR évite la création d’un capot et préserve davantage le stroma antérieur, au prix de suites plus lentes et d’une cicatrisation de surface.
Myopie forte
Plus la myopie est forte, plus le remodelage cornéen nécessaire est important. Un LASIK reste possible dans certains yeux bien sélectionnés, mais une lentille phaque ICL peut devenir préférable lorsque la cornée ne permet pas une correction de qualité ou lorsque la préservation de son optique est prioritaire. Un implant phaque est une intervention intraoculaire : l’espace disponible, l’endothélium, l’iris, le cristallin et les risques propres à l’implantation doivent être évalués.
Hypermétropie
La correction hypermétropique bombe le centre de la cornée en retirant du tissu dans une zone annulaire périphérique. Le centrage, l’angle kappa, la zone optique et le contrôle de l’asphéricité sont particulièrement importants. Le LASIK hypermétropique est généralement préféré à la PKR parce qu’il offre une cicatrisation plus prévisible pour ces profils périphériques. Pour une forte hypermétropie, surtout lorsque la presbytie ou le cristallin interviennent, une stratégie cristallinienne peut être discutée.
Astigmatisme
La magnitude ne suffit pas : il faut distinguer l’astigmatisme cornéen et interne, régulier et irrégulier, et vérifier la répétabilité de l’axe. La reconnaissance irienne, la compensation de la cyclotorsion et le centrage sont essentiels lorsque le cylindre est important. Un profil guidé par la topographie peut être utile dans certaines cornées irrégulières, mais l’objectif doit alors être défini avec prudence.
Presbytie
La chirurgie de la presbytie ne remplace pas simplement une correction de loin. Elle organise une profondeur de champ ou une différence entre les deux yeux. Chez un patient dont le cristallin est clair, un PresbyLASIK ou une monovision peuvent être envisagés. En présence d’une cataracte ou d’une modification cristallinienne significative, une chirurgie du cristallin avec implant monofocal, torique, EDOF ou multifocal peut être plus cohérente. Un test réversible de monovision est recommandé avant une stratégie cornéenne définitive.
LASIK ou PKR : comment arbitrer ?
| Critère | LASIK femtoseconde | PKR épi-off |
|---|---|---|
| Récupération fonctionnelle | Très rapide, le plus souvent dès le lendemain | Plus progressive, avec gêne pendant la cicatrisation épithéliale |
| Site de photoablation | Dans le stroma, sous un capot fin | À la surface du stroma, après retrait de l’épithélium |
| Personnalisation excimer | Wavefront-optimized, guidage aberrométrique, topographique ou ray tracing selon l’indication | Les mêmes familles de profils excimer sont possibles |
| Retouche | Souvent simple par resoulèvement du capot si cela reste indiqué | Nouvelle photoablation de surface après réévaluation |
| Cornée fine ou profil limite | Le capot et l’ablation doivent laisser une architecture compatible | Préserve le stroma antérieur profond, mais n’autorise pas à traiter une cornée évolutive |
| Contrainte particulière | Prudence en cas de risque de traumatisme direct important | Douleur, récupération différée et risque de haze selon la correction et la cicatrisation |
Un seuil fixe de myopie ou de « mur résiduel » ne décide pas à lui seul. La géométrie du traitement, la régularité et l’évolution des cartes, la correction, l’âge et le comportement mécanique de la cornée doivent être intégrés. Une cornée épaisse peut être irrégulière ; une cornée fine peut être régulière et stable.
PKR épi-off ou transépithéliale ?
Les deux approches existent. En PKR classique épi-off, l’épithélium est retiré séparément avant la photoablation réfractive. En trans-PKR, le laser retire successivement l’épithélium puis le stroma selon un profil programmé. Dans notre pratique, nous préférons généralement l’épi-off, car la séparation des deux étapes donne un contrôle direct du retrait épithélial et nous paraît plus précise. La trans-PKR peut être proposée dans certains contextes, mais elle n’est pas considérée comme automatiquement supérieure ou plus « moderne ».
Quelle place pour le SMILE et les extractions lenticulaires ?
Le SMILE et les techniques apparentées d’extraction lenticulaire corrigent principalement la myopie en prédécoupant au laser femtoseconde un lenticule stromal qui est ensuite disséqué et retiré par une petite incision. Elles évitent un capot de LASIK et peuvent réduire certaines atteintes nerveuses précoces de la surface.
Elles comportent toutefois des limites importantes pour notre pratique : personnalisation optique plus restreinte qu’avec les plateformes excimer modernes, centrage et compensation de l’astigmatisme moins flexibles selon les systèmes, récupération parfois différée par les microdistorsions et microtraumatismes stromaux de la dissection, et stratégie de retouche moins directe. Une complication de dissection ou un lenticule incomplet est rare, mais peut être plus difficile à corriger qu’un événement comparable lors d’une photoablation excimer.
Les comparaisons publiées concluent que SMILE et LASIK sont globalement efficaces et sûrs chez des patients sélectionnés. Une méta-analyse récente comparant SMILE et LASIK guidé par le front d’onde rapporte toutefois, en faveur du LASIK, une meilleure précision angulaire pour l’astigmatisme et moins de coma induite. Dans notre approche, ces éléments, la personnalisation et la facilité de retouche conduisent le plus souvent à préférer un LASIK femtoseconde personnalisé ou une PKR.
Lire l’article de Damien Gatinel : « SMILE ou LASIK ? J’opte pour le LASIK ».
Cornée irrégulière, risque ectasique et frottements
La prévention de l’ectasie ne se résume ni à une pachymétrie minimale ni à un indice isolé. Le dépistage combine topographie antérieure, tomographie des deux faces, progression pachymétrique, carte épithéliale, données biomécaniques et calcul du tissu ou du volume modifié. Les travaux sur le SCORE Analyzer, les formes frustes, le PTA et le pourcentage de volume altéré ont précisément montré l’intérêt d’une lecture multimodale.
Une irrégularité subtile impose aussi de rechercher des frottements oculaires, une allergie, une sécheresse et une compression nocturne. Dans l’approche « No rub, no cone » défendue par l’auteur, l’arrêt strict des comportements mécaniques à risque et la comparaison de cartes successives sont prioritaires. Une PKR n’est pas un moyen de rendre opérable une cornée qui se déforme objectivement.
Un cross-linking combiné au laser existe dans certaines pratiques, mais il n’est pas proposé ici comme assurance systématique ou comme substitut à une indication prudente. Une cornée douteuse doit d’abord être comprise, soustraite aux frottements et documentée dans le temps.
Traitements personnalisés : quand sont-ils utiles ?
La personnalisation ne signifie pas nécessairement « corriger toutes les aberrations ». Elle peut concerner le centrage, la compensation de la cyclotorsion, le diamètre de la zone optique, la préservation de l’asphéricité ou le guidage par topographie, aberrométrie ou ray tracing.
- Wavefront-optimized : limite l’induction d’aberration sphérique en tenant compte de la périphérie du profil.
- Guidé par le front d’onde : utilise les aberrations oculaires totales lorsque leur mesure est fiable et l’indication cohérente.
- Guidé par la topographie : vise surtout à régulariser une géométrie cornéenne ou à corriger un décentrement.
- Ray tracing : combine plusieurs mesures dans un modèle optique individualisé de l’œil.
Ces possibilités sont développées sur la page Corrections laser personnalisées. Un traitement standard correctement centré et optimisé reste excellent pour de nombreux yeux ; l’option la plus complexe n’est justifiée que si elle apporte une information reproductible et utile.
Retouche ou ancienne chirurgie : le choix dépend de l’intervention initiale
Une correction résiduelle ou une évolution tardive peut souvent être améliorée, mais aucune retouche n’est automatique. Il faut rechercher la cause du changement, vérifier la surface, le cristallin et la stabilité topographique, puis recalculer le tissu qui serait modifié.
- Après LASIK, un resoulèvement du capot peut être possible, mais l’ancienneté et le risque d’invasion épithéliale doivent être considérés.
- Après PKR, une nouvelle photoablation de surface est parfois envisageable après analyse de la cicatrisation et de l’épaisseur.
- Après SMILE, la reprise nécessite une stratégie différente : conversion de l’interface, LASIK ou PKR selon l’anatomie et la plateforme.
- Après kératotomie radiaire, la réfraction peut varier avec le temps et au cours de la journée ; la décision demande plusieurs mesures et une grande prudence.
- Lorsqu’une cataracte intervient, le calcul d’implant après ancienne chirurgie cornéenne exige des formules et mesures spécifiques, comme la version post-LVC de PEARL-DGS.
Tableau d’orientation pratique
| Profil | Technique souvent discutée en priorité | Point de vigilance |
|---|---|---|
| Myopie faible à modérée, cornée régulière | LASIK personnalisé ou PKR | Récupération, surface, sport, volume modifié |
| Myopie forte | LASIK dans certains yeux ou ICL | Qualité optique, architecture cornéenne, risques intraoculaires |
| Cornée fine mais régulière et stable | Souvent PKR, parfois abstention ou implant | La finesse seule ne suffit pas à décider |
| Hypermétropie ou fort astigmatisme régulier | LASIK excimer personnalisé | Centrage, cyclotorsion, diamètre optique, régression |
| Presbytie avec cristallin clair | PresbyLASIK ou monovision selon le profil | Test préalable et compromis entre distances |
| Presbytie avec cataracte ou cristallin modifié | Chirurgie du cristallin et choix d’implant | Rétine, cornée, qualité optique et calcul biométrique |
| Topographie atypique ou évolutive | Report, traitement des frottements et surveillance | Ne pas transformer un doute en indication opératoire |
En résumé
- Le LASIK femtoseconde personnalisé est souvent privilégié pour sa précision, sa récupération et ses possibilités de centrage et de retouche.
- La PKR épi-off est notre technique de surface de référence lorsque l’absence de capot constitue un avantage et que la cornée reste compatible.
- Le SMILE est une technique valide, mais nous le pratiquons peu en raison de ses limites de personnalisation, de reprise et de la dissection stromale.
- L’ICL peut être préférable dans certaines fortes myopies, en acceptant les contraintes d’une chirurgie intraoculaire.
- La chirurgie du cristallin prend davantage de sens lorsque la presbytie ou la cataracte devient déterminante.
- Une décision de ne pas opérer, ou d’attendre des mesures stables après arrêt des frottements, fait pleinement partie des conclusions possibles.
Références scientifiques sélectionnées
- American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors and Refractive Surgery Preferred Practice Pattern. Ophthalmology, 2023.
- Ang M, Gatinel D et al. Refractive surgery beyond 2020. Eye, 2021.
- He M et al. Clinical outcomes of SMILE and wavefront-guided LASIK for myopia and astigmatism: systematic review and meta-analysis. J Fr Ophtalmol, 2024.
- Saad A, Gatinel D. Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. IOVS, 2010.
- Saad A, Gatinel D. Total and corneal wavefront high-order aberrations for detection of forme fruste keratoconus. IOVS, 2012.
- Saad A, Binder PS, Gatinel D. Evaluation of percentage tissue altered as a risk factor for post-LASIK ectasia. J Cataract Refract Surg, 2017.
- Gatinel D, Weyhausen A, Bischoff M. Percent Volume Altered with PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg, 2020.
- Gatinel D et al. Corneal and total ocular aberrations before and after myopic LASIK. J Refract Surg, 2010.
- Gatinel D et al. Corneal asphericity modification and fourth-order Zernike spherical aberration. J Refract Surg, 2014.
- Mazharian A et al. Cessation of eye rubbing to halt progression of keratoconus. Front Med, 2023.
- Debellemanière G et al. The PEARL-DGS Formula. Am J Ophthalmol, 2021.
- Debellemanière G et al. Thick-lens post-myopic laser vision correction IOL calculation formula. Am J Ophthalmol, 2024.
Organiser un bilan de chirurgie réfractive
La consultation permet de comparer les options à partir des mesures de l’œil et du projet visuel. Prendre rendez-vous ne préjuge pas d’une indication opératoire.
Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild : secteur 1. Clinique Noémie de Rothschild, 79 avenue Simon Bolivar, Paris 19e : secteurs 1 et 2. Rendez-vous privés : ebarbosa@for.paris.
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