Choix de la technique (LASIK, PKR, etc.)

Le choix entre LASIK et PKR (laser de surface) concerne essentiellement la correction de la myopie. Pour la correction de l’hypermétropie, le LASIK s’impose comme une technique de choix: les hypermétropes ont généralement des cornées plus épaisses et résistantes que celles des myopes. Certains myopes ont des cornées plus fines ou irrégulières, ce qui peut amener à reconsidérer l’indication du LASIK au profit du laser de surface.

Opération de la myopie, de l’hypermétropie, et de l’astigmatisme: quelle technique choisir?

Choix de la technique pour la correction de la myopie

  Quand une correction laser de la myopie est envisagée, le choix de la technique chirurgicale s’effectue entre: – les techniques avec découpe de capot ou volet cornéen (LASIK) – les techniques sans découpe de capot (laser de surface = PKR et ses variantes). Jusqu’à 6 Dioptries de myopie à corriger, il n’y a pas de différence pour l’efficacité entre ces techniques. Au delà, il y a moins de risque de sous-correction en LASIK. Le choix entre LASIK et laser de surface pour les myopies inférieures à 6D repose sur divers éléments cliniques, et des contraintes anatomiques principalement liées à l’épaisseur et la régularité de la cornée (étude de la topographie cornéenne, possibilités de correction LASIK offerte par l’épaisseur cornéenne).  

Contraintes liées à la cornée

Pour comprendre les enjeux et les indications de la chirurgie de la myopie, quelques rappels sont nécessaires La cornée est une membrane transparente constituée de plusieurs couches tissulaires. Parmi ces couches, l’épithélium représente environ 10% de l’épaisseur cornéenne, alors que le stroma occupe pratiquement toute l’épaisseur restante. L’épithélium et le stroma sont séparés par une fine couche acellulaire dénommée couche de Bowman. L’épaisseur de la coupole cornéenne n’est pas constante, car la cornée s’amincit des bords (650 microns environ) vers le centre (530 microns en moyenne).

Contraintes d’épaisseur cornéenne

Le profil d’ablation laser délivré par le laser pour la correction de la myopie implique une ablation tissulaire maximale qui va être accomplie au centre de la cornée, en regard de la zone constitutionnellement la plus fine de celle-ci. Toute chirurgie de la myopie en LASIK doit respecter une épaisseur résiduelle minimale de la cornée, égale à environ la moitié de l’épaisseur initiale, soit 250 microns environ.

En effet, avec la technique de LASIK, la photoablation est effectuée dans le stroma, sous un volet superficiel dont l’épaisseur est comprise entre 100 et 130 microns environ. Le capot est découpé par un laser femtoseconde (ou au microkératome mécanique dans les centres qui ne sont pas équipés de la technologie femtoseconde). Le laser femtoseconde est particulièrement indiqué en cas de cornée fine, ou de conformation orbitaire « étroite », car les capots découpés au microkératome ont une épaisseur parfois supérieure à celle qui était souhaitée. Même s’il est reposé après réalisation de la photoablation, le capot stromal ne participe plus à la stabilité biomécanique de la cornée. Ainsi, la somme de l’épaisseur du capot et de la profondeur d’ablation laser doit être au maximum telle que, soustraite à l’épaisseur initiale de la cornée, une valeur de mur résiduel stromal postérieur au moins égale à 250 microns soit obtenue. En LASIK, il y a donc maintien de la couche épithéliale, ce qui explique la rapidité de la récupération visuelle (la surface centrale de la cornée demeure lisse et intacte). La section de nerfs sensitifs situés dans la cornée explique en grande partie l’absence de douleurs occasionnées. La découpe du capot implique toutefois une section circulaire périphérique de l’épithélium: c’est pour cela qu’une gêne transitoire ou une difficulté à ouvrir les yeux est souvent ressentie au cours des premières heures après LASIK. En technique dite « de surface’ (PKR),  le laser est délivré à la surface du stroma (couche de Bowman), après pelage de l’épithélium situé au centre de la cornée. Une lentille de contact est généralement posée à la fin de la chirurgie, sous laquelle l’épithélium repousse en quelque jours.

Prévention de l’ectasie cornéenne

Le kératocône est une affection qui correspond à une déformation évolutive de la cornée, provoquée par une diminution de la rigidité de la cornée et qui s’accompagne d’une réduction de l’épaisseur de la cornée dans sa région centrale. Elle entraîne un astigmatisme évolutif et irrégulier, qui dans les formes sévères ne peut plus être corrigé en totalité par des verres de lunettes. Le diagnostic des formes débutantes ou avérées de kératocône s’effectue au cours de l’adolescence ou à l’âge adulte grâce à la topographie cornéenne. Le kératocône est une contre indication absolue au LASIK. Le dépistage des formes avancées de kératocône est facile, mais celui des formes débutantes, appelées infra cliniques, beaucoup moins… En effet, la réalisation d’un LASIK sur une cornée atteinte de kératocône méconnu (on parle de forme infra clinique ou forme fruste non dépistée) avant la chirurgie est la cause principale d’ectasie post-LASIK. La découpe du capot et l’amincissement central consécutif à la photoablation myopique constituent certainement le facteur déclenchant, car ils participent à l’aggravation de la faiblesse biomécanique du mur cornéen. Une partie importante de nos travaux de recherche est dévolue à l’étude des moyens de dépistage des formes très débutantes de kératocône, qui n’est pas toujours évident et nécessite une interprétation fine des cartes topographiques préopératoires (vous trouverez des articles dédiés à cette question en téléchargement sur ce site). Nous avons mis au point un logiciel de dépistage automatisé pour la prévention de l’ectasie cornéenne qui utilise les données topographiques issues de l’étude des faces antérieures et postérieur de la cornée, ainsi que de son épaisseur: logiciel SCORE Analyzer. Nous avons en effet acquis la conviction que la topographie cornéenne doit intéresser non seulement la face avant (antérieure) de la cornée, mais également sa face arrière (face postérieure) et permettre la réalisation d’une carte complète de l’épaisseur cornéenne en chaque point. (ex: topographie Orbscan). La mesure de l’épaisseur de la cornée avec une méthode ultrasonore (pachymétrie ultrasonique) nous apparait suboptimale dans la mesure où, contrairement à la pachymétrie  ou tomographie optique (topographie d’élévation antéro postérieure), il n’est pas possible de mesurer avec certitude le point d’épaisseur minimale de la cornée. La mesure des propriétés biomécaniques de la cornée apporte des éléments complémentaires; la mesure de l’hystérèse et de la résistance cornéenne effectuée par l’instrument Ocular Response Analyzer (CH, CRF) permet souvent de confirmer un doute quand à la possibilité d’une fragilité cornéenne pré existante.

Quand doit-on préférer la PKR au LASIK?

Si la cornée est particulièrement fine (moins de 500 microns au centre), et/ou de courbure légèrement irrégulière, et que son index de résistance biomécanique est inférieur à la normale, la réalisation d’une technique de LASIK peut être remise en question. Une technique de photoablation de surface (dont les variantes dénommées PKR, LASEK ou Epi LASIK ne représentent que peu de différences pour le patient en terme de ressenti post-opératoire) sera en revanche possible, si la correction est intérieure à 6 D environ. Insistons sur le fait que le kératocône débutant est une contre indication formelle à la réalisation d’une technique de LASIK, et ce quelle que soit l’épaisseur initiale de la cornée, et le type de découpe (microkératome ou laser femtoseconde). Seule la topographie cornéenne permet d’en assurer le dépistage, étayé par une mesure de la biomécanique cornéenne. Les techniques modernes de topographie associent étude de la courbure antérieure, ainsi que le recueil de l’élévation postérieure et l’étude des variations de l’épaisseur cornéenne (tomographie) : Orbscan, Pentacam, etc.

EN RESUME : choix entre LASIK et PKR

Les cornées ayant passé avec « succès » les tests topographiques et de résistance biomécanique peuvent être opérées en LASIK. La découpe du capot sera faite avec le laser femtoseconde, et son épaisseur sera déterminée en fonction des caractéristiques topographiques et oculaires du patient. Elle sera d’autant plus fine que la cornée est fine et que la correction myopique est importante. Cette découpe est dans tous les cas suivie de l’étape correctrice photoablative (laser excimer). Quand il existe un doute sur la capacité à subir la réalisation d’un LASIK, une technique de photoablation de surface(PKR, moins invasive mais douloureuse pendant 24 h environ au décours de la chirurgie) pourra être proposée. L’absence de découpe du capot stromal préserve mieux la rigidité biomécanique d’un mur cornéen potentiellement fragile. Il n’y a pas de « meilleure » technique en général, mais il existe parfois une technique « meilleure » pour un patient particulier. Le choix de la technique la plus adaptée est du ressort du chirurgien, et constitue la première étape « clé » d’une procédure réussie de chirurgie réfractive. La sécurité est le paramètre clé pour choisir entre les différentes techniques possibles chez un patient donné. L’important est le long terme, et l’aspect « confort » ne doit pas l’emporter sur des considérations pratiques ou « marketing ».

Correction de l’hypermétropie et des forts astigmatismes

Ces corrections nécessitent la réalisation de profils d’ablation dont la géométrie implique un important volume de photoablation tissulaire. Le LASIK représente la technique de choix pour ces corrections. Le kératocône étant quasiment toujours associé à un certain degré de myopie, le risque d’opérer une cornée fragile (kératocône débutant) est beaucoup plus rare dans le contexte d’une hypermétropie. La correction de l’hypermétropie en LASIK permet de corriger la vision de loin, mais améliore également la vision de près chez le presbyte (voir la page consacrée à la correction de l’hypermétropie chez le presbyte). Cette propriété peut être mise à profit pour induire une augmentation de la vision de près chez certains sujets par ailleurs indemnes de troubles en vision de loin (sujets dits emmétropes et presbytes) – télécharger article à ce sujet

Traitement personnalisé guidé par le recueil du front d’onde, traitements optimisés

Telecharger l’article « Place des traitements personnalises aberrometriques » La correction de la vision au laser en utilisant un traitement classique ou conventionnel permet de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme, qui sont responsable de la vison floue des patients atteints de ces défauts visuels. Chez certains patients, d’autres défauts optiques appelés « aberrations de haut degré » peuvent également altérer la vision, en particulier nocturne. L’analyse du front d’onde oculaire par l’aberromètre permet de déceler les aberrations optiques de haut degré. Un taux élevé de ces aberrations peut faire poser l’indication d’un traitement personnalisé destiné à donner une vision de meilleure qualité que celle obtenue avec les traitements standards dans certaines indications. En effet, les traitements guidés par recueil du front d’onde (traitement personnalisé) sont conçus spécifiquement pour corriger les très petites irrégularités visuelles mesurées à l’aide d’un aberromètre et propres à chaque œil. Ce type de traitement offre des avantages additionnels pour les gens dont la vision est difficilement corrigée à l’aide de lunettes ou de lentilles de contact. Il peut même corriger des irrégularités de la vision résultant de chirurgies antérieures ou de blessures. Dans ces indications rares et particulières, l ’utilisation des informations relatives au relief fin de la cornée peut également être utilisée pour établir un traitement laser personnalisé destiné à remodeler la cornée (traitement guidé par la topographie cornéenne). La préservation de l’asphéricité naturelle (prolate) de la cornée permet également de réduire le risque de halos nocturnes, de même que le choix d’une zone de traitement plus grande. Cette approche est destinée à minimiser les risques d’éblouissements nocturnes et de halos, particulièrement pour les patients dont l’ordonnance de correction est élevée et pour ceux qui ont de grandes pupilles. Ils sont destinés à procurer la meilleure vision possible, en limitant le risque d’aberrations optiques et en maximisant les chances d’obtenir une vision de 12 voire 15/10 après traitement. Les traitements dits « wavefront optimized » (laser Alcon Wavelight) sont conçus pour préserver au mieux l’asphéricité de la cornée et augmenter la qualité optique de la cornée en post opératoire, vis à vis des traitements conventionnels. Enfin, la correction des forts astigmatismes bénéfice de la technique de reconnaissance irienne, qui permet de réduire le risque de « désaxage » (appelé cyclotorsion) entre l’axe de l’astigmatisme mesuré en position assise (lors de la consultation) et allongée (lors de la chirurgie). Une cartographie de l’iris est effectuée lors de la consultation par un aberromètre. Cette carte est ensuite utilisée pour servir de repère pour le traitement laser (la photo de l’iris du patient est transmise au laser, et sert de repère pour la délivrance du traitement). Nous disposons des technologies de compensation active de la cyclotorsion pendant la séquence de tir du laser excimer (Active Compensation, laser Technolas), et du système de correction de la cyclotorsion par reconnaissance limbique, irienne et prévention du shift pupillaire (laser Wavelight EX500).  

Retraitement chez des sujets opérés dans le passé.

  La réapparition d’une myopie, d’un astigmatisme, ou encore d’une hypermétropie après chirurgie réfractive n’est pas une fatalité. Il est généralement possible d’effectuer une retouche, même de nombreuses années après la chirurgie initiale. D’anciennes techniques, aujourd’hui abandonnées au profit des techniques laser, comme la kératotomie radiaire, ont révélé une certaine instabilité de la réfraction postopératoire tardive. La kératotomie radiaire consistait à effectuer des incisions cornéennes (« kérato-tomies ») en étoile, ou encore en rayons (d’où la dénomination « radiaire »), qui partaient de la périphérie cornéenne et s’arrêtaient au niveau d’une zone cornéenne centrale. Cette technique, inventée par un Japonais (le Dr Sato) a été popularisée par un ophtalmologue soviétique (Dr Fyodorov) au cours des années 70. Le diamètre de la zone centrale, ainsi que le nombre et la disposition des incisions étaient ajustés empiriquement en fonction « d’abaques » (nomogrammes). La constatation d’une sur-correction progressive (hypermétropisation) n’est pas rare chez les patients opérés de myopie par kératotomie radiaire il y a quinze ou vingt ans. Elle est d’autant plus gênante qu’elle concerne des sujets aujourd’hui quadra ou quincagénaires. Dans la plupart des cas, une retouche au laser excimer est possible pour réduire le défaut réfractif chez ces patients: la réduction de l’hypermétropie au laser excimer permettra à ceux-ci de mieux voir de loin, et également de près. Toutes ces technologies sont disponibles à la Fondation Rothschild (laser femtoseconde IFS 150, laser femtoseconde FS200, différents types de lasers excimer tels que le laser Wavelight EX 500, le laser Technolas Z100, ablation laser personnalisées et optimisées – ex : wavefront optimized, custom-Q, technologie Zyoptix, guidée par le front d’onde, topographie cornéenne de dépistage antérieure et postérieure, mesure de la résistance biomécanique de la cornée, traitements guidés par la topographie cornéenne (topolink), etc…).