Résumé pratique. La PKR est une chirurgie réfractive de surface : l’épithélium est retiré, puis le laser excimer remodèle le stroma cornéen sans créer de volet. Nous pratiquons deux variantes, la PKR conventionnelle avec retrait contrôlé de l’épithélium (« epi-off ») et la PKR transépithéliale. Dans notre pratique, l’epi-off conventionnelle est privilégiée pour sa précision et le contrôle direct de la surface stromale ; la trans-PKR reste utile dans certaines indications sélectionnées. L’identification puis l’arrêt durable des frottements oculaires et des compressions mécaniques sont essentiels avant l’intervention comme après celle-ci.
Auteur et révision. Damien Gatinel, MD, PhD — dernière révision médicale : 19 août 2026.
Publications de référence.
- Gatinel D et al. Percent Volume Altered in Correction of Myopia and Myopic Astigmatism With PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg, 2020.
- Salah-Mabed I et al. Topographic effect of the epithelium in myopic eyes with subtle abnormalities. J Cataract Refract Surg, 2024.
- Serfözö A et al. Transepithelial versus conventional PRK: meta-analysis of 10 204 eyes. J Cataract Refract Surg, 2025.
- Ang RET. Transepithelial versus conventional PRK: randomized controlled study, 2025.
Ces informations générales ne remplacent pas une consultation ni un avis médical individualisé.
La PKR, ou photokératectomie réfractive, utilise le laser excimer pour modifier la courbure de la cornée. Elle corrige principalement la myopie et l’astigmatisme myopique. Elle ne comporte ni découpe d’un volet cornéen ni geste intraoculaire.
La PKR est parfois présentée comme une technique ancienne. C’est inexact : le principe de l’ablation de surface est historique, mais le traitement correcteur bénéficie des mêmes progrès que le LASIK — profils asphériques ou personnalisés, eye-tracker, compensation de la cyclotorsion, reconnaissance irienne et contrôle du centrage.
Comment fonctionne la PKR ?
La cornée comprend un épithélium superficiel qui se renouvelle et un stroma collagénique représentant l’essentiel de son épaisseur. Pour que la correction soit durable, la photoablation doit remodeler le stroma et non le seul épithélium : celui-ci repousserait en effaçant rapidement une modification limitée à sa surface.
- Retrait de l’épithélium. Il est effectué manuellement après préparation de la surface, ou par le laser excimer dans la variante transépithéliale.
- Photoablation stromale. Le laser excimer délivre le profil correcteur à la surface du stroma, sous le contrôle du suivi oculaire.
- Protection de la surface. Une lentille pansement est posée pendant la repousse de l’épithélium, habituellement achevée en quelques jours.
Deux approches : epi-off conventionnelle et trans-PKR
Dans cette page, l’expression PKR epi-off désigne la PKR conventionnelle dans laquelle le chirurgien retire l’épithélium avant la photoablation correctrice. Techniquement, la trans-PKR retire elle aussi l’épithélium ; sa particularité est de l’enlever au laser, généralement au cours d’une séquence continue précédant l’ablation stromale.
| Élément | PKR epi-off conventionnelle | PKR transépithéliale |
|---|---|---|
| Retrait épithélial | Contrôlé directement par le chirurgien, après préparation douce de la surface | Photoablation épithéliale programmée par le laser excimer |
| Surface avant correction | Le chirurgien vérifie visuellement l’exposition complète et homogène du stroma | Elle dépend de la correspondance entre le profil programmé et l’épaisseur épithéliale réelle |
| Énergie laser | Réservée au profil stromal correcteur | Utilisée successivement pour retirer l’épithélium puis remodeler le stroma |
| Durée opératoire | Un peu plus de manipulations | Séquence plus rapide et sans contact instrumental central |
| Confort et cicatrisation | Inconfort et réépithélialisation variables selon le protocole | Plusieurs études rapportent une cicatrisation initiale plus rapide ou un inconfort moindre |
| Précision | Méthode de référence dans notre pratique, notamment lorsque l’épithélium est irrégulier ou la correction plus exigeante | Excellents résultats dans les indications adaptées ; la précision peut dépendre du modèle épithélial et de la plateforme |
Notre préférence : l’epi-off conventionnelle
Nous privilégions le plus souvent la PKR epi-off conventionnelle. Après le retrait de l’épithélium, le chirurgien contrôle directement que la surface stromale est entièrement et régulièrement exposée avant de lancer le traitement correcteur. Dans notre expérience, cette séparation nette entre le temps épithélial et le temps stromal améliore la reproductibilité et la précision réfractive.
La trans-PKR doit modéliser une épaisseur épithéliale qui n’est pas identique chez tous les patients et peut varier selon la zone cornéenne. L’épithélium peut aussi masquer ou compenser une irrégularité stromale. Cette variabilité est particulièrement pertinente lorsque la cartographie épithéliale est asymétrique, lorsque l’astigmatisme doit être traité avec une grande précision ou lorsque le profil d’ablation est plus important.
Les études comparatives ne démontrent toutefois pas une supériorité universelle. Une méta-analyse de 20 études et 10 204 yeux ne retrouve pas de différence statistiquement significative d’efficacité, de sécurité ou de prédictibilité entre trans-PKR et PKR conventionnelle. Dans un essai randomisé controlatéral publié en 2025, l’erreur prédictive absolue moyenne était de 0,26 D après PKR conventionnelle et 0,34 D après trans-PKR, sans différence statistiquement significative. Notre choix doit donc être présenté comme une préférence clinique fondée sur le contrôle opératoire et notre expérience, et non comme une règle imposable à toutes les plateformes.
Quand utilisons-nous la trans-PKR ?
La trans-PKR peut être choisie pour une petite myopie, une cartographie épithéliale régulière et une procédure où la rapidité et l’absence de contact constituent un avantage. Les plateformes récentes permettent d’ajuster l’épaisseur épithéliale programmée ; l’OCT épithélial peut contribuer à cette planification. Une étude randomisée avec StreamLight n’a cependant pas retrouvé de différence réfractive significative entre un profil épithélial standard et un profil ajusté dans une population dont l’épaisseur moyenne était proche de la valeur par défaut.
Le bilan préopératoire
Le choix d’une PKR ne repose pas uniquement sur l’épaisseur centrale de la cornée. Le bilan préopératoire doit vérifier :
- la stabilité de la réfraction et de l’acuité visuelle ;
- la topographie et la tomographie cornéennes ;
- la pachymétrie et la distribution de l’épaisseur stromale ;
- la cartographie de l’épithélium lorsqu’elle est utile ;
- la régularité de l’astigmatisme, son axe et sa concordance avec les mesures ;
- la surface oculaire, les paupières et les glandes de Meibomius ;
- la pupille, l’axe visuel, la rétine et le cristallin ;
- les habitudes de frottement, la position de sommeil, les activités et les attentes.
Une cornée fine peut orienter vers une chirurgie de surface plutôt que vers un LASIK, car l’absence de volet préserve davantage de stroma fonctionnel. En revanche, une topographie franchement suspecte, un kératocône avéré ou une ectasie objectivement évolutive ne deviennent pas « opérables » simplement parce que la PKR est réalisée sans volet. Toute anomalie doit être expliquée, surveillée et intégrée à l’évaluation du risque.
Frottements oculaires, irrégularités topographiques et PKR
Certaines cornées examinées avant une PKR présentent des irrégularités topographiques discrètes, focales ou asymétriques. Dans notre approche, une telle carte ne doit pas être automatiquement assimilée à une dystrophie cornéenne intrinsèque et progressive. L’interrogatoire recherche d’abord les contraintes mécaniques susceptibles d’expliquer ou d’entretenir la déformation : frottements vigoureux ou répétés, appui nocturne de l’œil contre l’oreiller ou la main, position de sommeil, prurit allergique, blépharite et sécheresse oculaire.
La première mesure est l’arrêt complet des frottements et des appuis directs sur l’œil, associé au traitement des causes de démangeaison. La topographie et la tomographie sont ensuite comparées au cours du temps. Dans une cohorte de 153 yeux suivis en moyenne 53 mois, aucune variation significative globale de Kmax, Kmean ou de l’épaisseur minimale n’a été observée après conseil d’arrêt ; parmi les 26 yeux présentant au moins un critère de progression, 25 étaient associés à la poursuite des frottements ou d’autres comportements mécaniques à risque. Une étude cas-témoins a également retrouvé une association marquée entre l’asymétrie du kératocône, le côté frotté et l’appui nocturne.
Point de vue de l’auteur : la conjecture « No rub, no cone »
La proposition « No rub, no cone », formulée par Damien Gatinel, considère le traumatisme mécanique répété comme un élément causal central du kératocône plutôt que comme un simple facteur associé. Il s’agit d’une conjecture mécaniste et d’un cadre clinique de travail, non d’un consensus universel ni de la preuve définitive que les frottements constituent l’unique cause. Son intérêt est d’être directement testable, préventive et sans risque : identifier les comportements mécaniques, les supprimer strictement, puis vérifier objectivement la stabilité sur des cartes successives.
Une PKR réfractive sur une cornée légèrement irrégulière ne peut être discutée qu’après arrêt durable des frottements, traitement du prurit ou de l’inflammation de surface et documentation d’une stabilité suffisante. Un kératocône avéré ou une ectasie qui continue à progresser reste en dehors d’une indication réfractive ordinaire.
Indications et limites
Situations où la PKR peut être particulièrement pertinente
- myopie faible à moyenne, avec ou sans astigmatisme régulier ;
- cornée ne permettant pas de créer un volet de LASIK dans de bonnes conditions ;
- profession ou sport exposant à des traumatismes oculaires directs ;
- anomalie épithéliale superficielle ou dystrophie de la membrane basale, selon le contexte ;
- retouche après une chirurgie réfractive antérieure lorsque l’ablation de surface est préférable ;
- préférence éclairée pour une technique sans volet, après discussion de la récupération.
Situations imposant de différer ou d’éviter une PKR réfractive
- réfraction instable, grossesse ou allaitement ;
- sécheresse oculaire, blépharite ou inflammation non contrôlée ;
- kératocône avéré ou ectasie objectivement évolutive ; topographie inexpliquée tant que sa cause et sa stabilité ne sont pas établies ;
- épaisseur stromale ou profondeur d’ablation incompatibles avec une marge de sécurité suffisante ;
- cicatrisation anormale, maladie auto-immune active ou traitement pouvant la perturber ;
- pathologie du cristallin, de la rétine ou du nerf optique limitant le bénéfice attendu ;
- attentes incompatibles avec les limites optiques et la durée de récupération.
La limite en dioptries n’est donc pas fixe. Plus la myopie, le diamètre optique et la profondeur d’ablation augmentent, plus la quantité de tissu retiré, le risque de régression et le risque de haze doivent être considérés. Pour une myopie élevée, le LASIK ou un implant phaque peut parfois constituer une stratégie plus adaptée.
Personnalisation, centrage et astigmatisme
L’epi-off conventionnelle ne signifie pas traitement standardisé. Une fois le stroma exposé, le profil excimer peut être optimisé par le front d’onde, guidé par la topographie ou planifié selon l’asphéricité et les objectifs optiques. Le système de suivi oculaire contrôle les mouvements pendant la photoablation.
Pour l’astigmatisme, la reconnaissance irienne et la compensation de la cyclotorsion permettent d’aligner le traitement sur l’axe mesuré en position assise malgré la rotation de l’œil en position allongée. Le principe est expliqué dans le dossier eye-tracker, centrage et cyclotorsion.
Déroulement d’une PKR epi-off
L’intervention est réalisée sous anesthésie locale par collyre. Après désinfection et mise en place d’un écarteur, l’épithélium central est préparé puis retiré de façon contrôlée. Le chirurgien vérifie l’exposition stromale, le centrage et la qualité de la fixation avant de délivrer la photoablation.
Selon la correction et le risque de cicatrisation, une application brève de mitomycine C peut être décidée pour réduire le risque de haze. La surface est rincée, puis une lentille pansement est posée. Des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires ainsi qu’un traitement antalgique sont prescrits. Les deux yeux peuvent être opérés le même jour lorsque l’indication et l’organisation postopératoire le permettent.
Résultats et stabilité
Les résultats modernes de la PKR sont généralement proches de ceux du LASIK pour les myopies faibles à moyennes correctement sélectionnées. La différence la plus perceptible concerne les premiers jours : le LASIK récupère plus rapidement, tandis que l’acuité et la qualité visuelle après PKR progressent avec la fermeture épithéliale puis le remodelage de la surface.
Une étude avec huit à dix ans de recul retrouve un équivalent sphérique moyen de −0,12 ± 0,25 D, des indices de sécurité, d’efficacité et de prédictibilité respectivement de 1,00, 0,95 et 0,97. La régression myopique était associée à la myopie initiale et à la profondeur d’ablation : ces données rappellent que les résultats d’une faible myopie ne doivent pas être extrapolés à une forte correction.
La PKR transépithéliale obtient elle aussi d’excellents résultats. L’intérêt de la comparaison avec l’epi-off n’est donc pas de nier son efficacité, mais de choisir la méthode qui offre le meilleur contrôle pour l’œil traité et le protocole utilisé.
Récupération et suites opératoires
Une gêne, un larmoiement, une photophobie et une douleur sont possibles lorsque l’effet anesthésique disparaît. Ils culminent habituellement pendant les premières 24 à 48 heures puis diminuent à mesure que l’épithélium se referme. La lentille pansement protège la surface ; elle est retirée lorsque la cicatrisation est suffisante.
- Premiers jours : vision fluctuante, sensibilité à la lumière et difficultés de lecture possibles.
- Première semaine : amélioration fonctionnelle progressive ; le travail sur écran peut rester inconfortable.
- Semaines suivantes : stabilisation de la réfraction et de la qualité optique, parfois plus lente pour les corrections importantes.
- Protection : ne jamais frotter l’œil, respecter les collyres, les contrôles et la protection solaire prescrite.
Consigne essentielle : ne jamais frotter les yeux après une PKR
L’interdiction de frotter est absolue pendant la cicatrisation épithéliale et doit rester une règle durable. Dans les premiers jours, un frottement peut déplacer la lentille pansement, traumatiser l’épithélium en cours de fermeture et favoriser une complication. À plus long terme, les contraintes mécaniques répétées peuvent contribuer à des irrégularités topographiques ou à une déformation ectatique d’une cornée vulnérable.
En cas de démangeaison, il faut éviter tout massage de l’œil : utiliser les traitements lubrifiants ou antiallergiques prescrits, appliquer si besoin une compresse fraîche sur les paupières fermées sans pression et contacter l’équipe si le prurit persiste. Les coques de protection nocturne sont portées selon les consignes données.
Le protocole antalgique est individualisé. Les lentilles pansements et différents traitements locaux ou généraux peuvent réduire la douleur ; les anti-inflammatoires topiques doivent être utilisés selon la prescription, car certains peuvent ralentir la réépithélialisation. Le déroulement chronologique est détaillé dans les suites opératoires après PKR.
Consulter rapidement en cas de douleur croissante après une amélioration, baisse visuelle brutale, rougeur importante, écoulement, déplacement de la lentille pansement ou traumatisme. Une infection de la surface cornéenne est rare mais doit être traitée sans délai.
Risques, effets indésirables et haze
- douleur, photophobie, larmoiement et sécheresse pendant la cicatrisation ;
- récupération visuelle lente ou fluctuante ;
- sous-correction, sur-correction, astigmatisme résiduel ou régression ;
- halos, éblouissements, réduction temporaire du contraste ;
- retard de cicatrisation épithéliale ou érosion récidivante ;
- infection, inflammation ou cicatrice ;
- haze sous-épithélial, le plus souvent discret et régressif, mais parfois gênant ;
- perte de lignes de meilleure acuité corrigée ou ectasie : complications rares mais possibles.
Le haze correspond à une réaction cicatricielle du stroma antérieur. Son risque augmente notamment avec la profondeur d’ablation, certaines corrections élevées, l’exposition aux ultraviolets et les réponses cicatricielles individuelles. La mitomycine C n’est pas systématique dans tous les cas, mais une méta-analyse de 3 536 yeux confirme qu’elle réduit le haze précoce et tardif lorsqu’elle est indiquée.
PKR ou LASIK : comment choisir ?
| Critère | PKR | LASIK |
|---|---|---|
| Site du traitement | Surface stromale après retrait épithélial | Stroma sous un volet femtoseconde |
| Volet cornéen | Absent | Présent |
| Récupération initiale | Plus lente et plus inconfortable | Habituellement rapide et peu douloureuse |
| Préservation biomécanique | Généralement meilleure à correction équivalente | Le volet ne contribue plus pleinement à la résistance du stroma |
| Surface oculaire | Cicatrisation épithéliale nécessaire | Dénervation plus importante et sécheresse parfois plus marquée |
| Risque spécifique | Haze, douleur, retard épithélial | Complications du volet et de l’interface |
| Retouche | Nouvelle ablation de surface selon les conditions | Soulèvement du volet ou ablation de surface selon le délai et le bilan |
La PKR n’est pas automatiquement préférable dès qu’une cornée est fine, et le LASIK n’est pas automatiquement préférable parce qu’il récupère plus vite. Le calcul du tissu modifié, la géométrie cornéenne, la surface oculaire, la correction et le mode de vie doivent être considérés ensemble. Consulter la page choix entre LASIK, PKR et autres techniques ainsi que le dossier LASIK.
Quelle place pour le cross-linking (CXL) ?
Notre approche : corriger d’abord les contraintes mécaniques
Dans notre pratique, le CXL n’est pas ajouté de façon systématique à une PKR et l’association PKR–CXL n’est pas une stratégie de routine. Devant une irrégularité topographique ou un kératocône, la priorité est d’identifier puis de supprimer strictement les frottements et les compressions nocturnes, de traiter l’allergie, le prurit ou la maladie de surface qui les favorisent, puis de documenter l’évolution par des examens comparables.
Le cross-linking existe et peut être proposé dans d’autres pratiques lorsqu’une progression est objectivement documentée. Sur ce site, il n’est pas présenté comme un réflexe thérapeutique ni comme un substitut à l’arrêt des comportements mécaniques. Si une progression mesurable persiste malgré une cessation vérifiée et une surveillance rigoureuse, sa discussion relève d’une évaluation spécialisée et individualisée.
CXL prophylactique ajouté à une PKR réfractive
Nous n’ajoutons pas de CXL prophylactique à une PKR réalisée sur une cornée jugée apte à la chirurgie réfractive. Le CXL ne compense pas un bilan insuffisant et ne transforme pas une cornée à risque en candidate ordinaire. Une méta-analyse de 2 820 yeux ne montre pas d’avantage clinique justifiant son emploi de routine ; certains indices rapportés étaient même moins favorables avec l’association.
PKR topoguidée associée au CXL dans le kératocône
Une PKR topoguidée limitée associée au CXL a été décrite pour régulariser partiellement une cornée kératocônique. Cette situation ne correspond pas à une PKR réfractive standard et nous ne la présentons pas comme notre approche préférentielle. Une méta-analyse de 2025 rapporte des résultats visuels favorables par rapport au CXL seul, mais toutes les études incluses étaient non randomisées et exposées à des biais. Son existence mérite d’être connue ; son indication éventuelle doit rester exceptionnelle et distincte du traitement d’une myopie sur cornée saine.
Vidéos et pages du dossier PKR
PKR epi-off conventionnelle en vidéo
Cette séquence montre une PKR bilatérale avec retrait contrôlé de l’épithélium, reconnaissance irienne et traitement excimer optimisé.
PKR transépithéliale en vidéo
La phase initiale photoablate l’épithélium selon l’épaisseur programmée ; le traitement stromal correcteur est ensuite délivré. Voir aussi la page dédiée : vidéo de PKR transépithéliale StreamLight.
| Pour approfondir | Page |
|---|---|
| Visualiser chaque temps d’une chirurgie de surface | La PKR par étapes |
| Connaître l’évolution heure par heure et jour par jour | Suites opératoires après PKR |
| Lire une synthèse destinée au patient | Fiche patient : PKR pour myopie |
| Comprendre la technique concurrente avec volet | LASIK : principe, indications et risques |
| Évaluer le tissu cornéen modifié | Simulateur de variation de l’épaisseur cornéenne |
Questions fréquentes
La PKR est-elle moins précise que le LASIK ?
Non lorsqu’elle est bien indiquée. Pour les myopies faibles à moyennes, les résultats finaux peuvent être comparables. La récupération est simplement plus lente et la cicatrisation épithéliale ajoute une source de variabilité initiale.
Pourquoi préférer l’epi-off si la trans-PKR est plus rapide ?
La rapidité opératoire n’est pas le seul critère. L’epi-off permet au chirurgien de vérifier directement l’exposition complète du stroma et évite que la photoablation correctrice dépende d’une estimation de l’épaisseur épithéliale. Dans notre pratique, ce contrôle apporte une meilleure reproductibilité.
La trans-PKR est-elle une mauvaise technique ?
Non. Elle est efficace, rapide et peut faciliter la cicatrisation initiale dans certaines séries. Nous l’utilisons de façon sélectionnée, notamment lorsque l’épithélium est régulier et la correction adaptée au protocole.
Combien de temps faut-il pour voir correctement ?
La vision utile revient progressivement après la fermeture épithéliale, mais sa netteté peut fluctuer pendant plusieurs semaines. La conduite, le travail et les écrans doivent être repris selon l’acuité, le confort et les recommandations données lors des contrôles.
Peut-on corriger une forte myopie par PKR ?
Techniquement certaines corrections élevées sont possibles, mais la profondeur d’ablation, le haze et la régression deviennent plus préoccupants. La décision doit comparer la PKR au LASIK et aux implants phaques plutôt que s’appuyer sur une limite universelle en dioptries.
Une future chirurgie de la cataracte reste-t-elle possible ?
Oui. Comme après LASIK, il faudra signaler l’antécédent de chirurgie réfractive et conserver si possible la réfraction préopératoire et le compte rendu du laser, car la modification cornéenne doit être prise en compte dans le calcul de l’implant.
Références scientifiques
- Gatinel D et al. Percent Volume Altered with PRK, LASIK and SMILE. J Refract Surg, 2020.
- Salah-Mabed I et al. Topographic effect of the corneal epithelium. J Cataract Refract Surg, 2024.
- Salah-Mabed I et al. Topography of corneal epithelium and Bowman layer. J Cataract Refract Surg, 2016.
- Transepithelial versus mechanical or alcohol-assisted PRK: meta-analysis, 2025.
- Transepithelial versus conventional PRK: randomized controlled study, 2025.
- StreamLight trans-PRK with and without epithelial thickness customization, 2024.
- Trans-PRK versus alcohol-assisted PRK: densitometry and aberrometry, 2025.
- Eight-to-ten-year outcomes after mechanical PRK, 2025.
- Mitomycin C for prevention of haze after PRK: meta-analysis.
- American Academy of Ophthalmology report on pain management after PRK.
- Clinical evaluation of corneal biomechanics after laser refractive surgery.
- Mazharian A et al. Cessation of eye rubbing and keratoconus progression: medium- to long-term follow-up. Front Med, 2023.
- Mazharian A et al. Sleeping position and eye rubbing in unilateral or highly asymmetric keratoconus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020.
- Gatinel D. Challenging the “No Rub, No Cone” Keratoconus Conjecture. Int J Kerat Ect Cor Dis, 2018.
- Refractive surgery with versus without prophylactic cross-linking: meta-analysis, 2024.
- Customized PRK with CXL versus CXL alone in progressive keratoconus: meta-analysis, 2025.
Faire évaluer une indication de PKR
Le bilan permet de déterminer si une PKR est indiquée, quelle méthode de retrait épithélial paraît la plus adaptée et si le LASIK ou une autre solution offrirait un meilleur rapport bénéfices–risques.
- Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild : consultations en secteur 1.
- Clinique Noémie de Rothschild, 79 avenue Simon Bolivar, Paris 19e : consultations en secteurs 1 et 2.
- Rendez-vous : prendre rendez-vous sur Doctolib.
- Consultation privée, secteur 2 : Me Evelyne Barbosa — ebarbosa@for.paris.
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