Le choix de la technique chirurgicale s’effectue entre technique avec découpe de capot (LASIK) et technique sans découpe de capot (PKR et ses variantes).
Jusqu’à 6 Dioptries de correction, il n’y a pas de différence pour l’efficacité de ces techniques. Au delà, il y a moins de risque de sous-correction en LASIK.
Pour comprendre les enjeux et les indications de la chirurgie de la myopie, quelques rappels sont nécessaires:
La cornée est une membrane transparente constituée de plusieurs couches tissulaires. Parmi ces couches, l’épithélium représente environ 10% de l’épaisseur cornéenne, alors que le stroma occupe pratiquement toute l’épaisseur restante. L’épithélium et le stroma sont séparés par une fine couche acellulaire dénommée couche de Bowman. L’épaisseur de la coupole cornéenne n’est pas constante, car la cornée s’amincit des bords (650 microns environ) vers le centre (530 microns en moyenne). Le profil d’ablation laser délivré par le laser pour la correction de la myopie implique une ablation tissulaire maximale au centre de la cornée, en regard de la zone constitutionnellement la plus fine. Toute chiruirgie de la myopie doit respecter une épaisseur résiduelle minimale, égale à environ la moitié de l’épaisseur de la cornée, soit 250 microns environ.
En LASIK, la photoablation est effectuée dans le stroma, sous un volet superficiel dont l’épaisseur est comprise entre 100 et 130 microns environ. Le capot peut être découpé avec un microkératome mécanique ou un laser femtoseconde, selon l’indication ou le souhait du patient. Le laser femtoseconde est particulièrement indiqué en cas de cornée fine, ou de conformation orbitaire « étroite ». Même s’il est reposé après réalisation de la photoablation, le capot stromal ne participe plus à la stabilité biomécanique de la cornée. La somme de l’épaisseur du capot et de la profondeur d’ablation laser doit être au maximum telle que, soustraite à l’épaisseur initiale de la cornée, une valeur de mur résiduel stromal postérieur égale à 250 microns soit obtenue. En LASIK, il y a donc maintien de la couche épithéliale, ce qui explique la rapidité de la récupération visuelle (la surface de la cornée demeure lisse). La section de nerfs sensitifs situés dans la cornée explique en grande partie l’absence de douleurs occasionnées.
En technique dite « de surface’, le laser est délivré à la surface du stroma (couche de Bowman), après pelage de l’épithélium situé au centre de la cornée. Une lentille de contact est généralement posée à la fin de la chirurgie, sous laquelle l’épithélium repousse en quelque jours.
Le kératocône est une affection qui correspond à une déformation évolutive de la cornée et est une contre indication absolue au LASIK. La réalisation d’un LASIK sur une cornée atteinte de kératocône fruste non dépisté avant la chirurgie est la cause principale d’ectasie post-LASIK. La découpe du capot et l’amincissement central consécutif à la photoablation myopique constituent certainement le facteur aggravant.
Le kératocône provoque une déformation progressive qui s’accompagne d’une réduction de l’épaisseur de la cornée. dans sa région centrale. Elle entraîne un astigmatisme évolutif et irrégulier, qui dans les formes sévères ne peut plus être corrigé en totalité par des verres de lunettes. Le diagnostic des formes débutantes ou avérées de kératocône s’effectue au cours de l’adolescence ou à l’âge adulte grâce à la topographie cornéenne. Une partie importante de nos travaux de recherche est dévolue à l’étude des moyens de dépistage des formes très débutantes de kératocône, qui n’est pas toujours évident et nécessite une interprétation fine des cartes topographiques préopératoires (vous trouverez des articles dédiés à cette question en téléchargement sur ce site).
Nous avons acquis la conviction que la topographie cornéenne doit intéresser non seulement la face avant (antérieure) de la cornée, mais également sa face arrière (face postérieure) et permettre la réalisation d’une carte complète de l’épaisseur cornéenne en chaque point. (ex: topographie Orbscan). La mesure de l’épaisseur de la cornée avec une méthode ultrasonore (pachymétrie ultrasonique) nous apparait suboptimale dans la mesure où, contrairement à la pachymétrie optique (topographie d’élévation antéro postérieure), il n’est pas possible de mesurer avec certitude le point d’épaisseur minimale de la cornée. La mesure des propriétés biomécaniques de la cornée apporte des éléments complémentaires; la mesure de l’hystérèse et de la résistance cornéenne (CH, CRF) permet souvent de confirmer un doute quand à la possibilité d’une fragilité cornéenne pré existante.
Si la cornée est particulièrement fine (moins de 500 microns au centre), et/ou de courbure légèrement irrégulière, et que son index de résistance biomécanique est inférieur à la normale, la réalisation d’une technique de LASIK peut être remise en question. Une technique de photoablation de surface (dont les variantes dénommées PKR, LASEK ou Epi LASIK ne représentent que peu de différences pour le patient en terme de ressenti post-opératoire) sera en revanche possible si la correction est intérieure à 6 D environ. Le kératocône débutant est une contre indication formelle à la réalisation d’une technique de LASIK, et ce quelle que soit l’épaisseur initiale de la cornée, et le type de découpe (microkératome ou laser femtoseconde). Seule la topographie cornéenne permet d’en assurer le dépistage.
EN RESUME :
Les cornées ayant passé avec « succès » les tests topographique et de résistance biomécanique peuvent être opérées en LASIK. Le choix entre laser femtoseconde et microkératome mécanique pour la découpe du capot sera fait en fonction des caractéristiques topographiques et oculaires du patient. Cette découpe est dans tous les cas suivie de l’étape correctrice photoablative (laser excimer).
Quand il existe un doute sur la capacité à subir la réalisation d’un LASIK, une technique de photoablation de surface (moins invasive mais douloureuse pendant 24 h environ au décours de la chirurgie) pourra être proposée. L’absence de découpe stromale permet de moins « affaiblir » un mur cornéen initialement fragile.
Votre chirurgien saura déterminer quelle(s) technique(s) opératoire(s) est la mieux adaptée à votre cas. Ainsi il n’y a pas de « meilleure » technique en général, mais il existe parfois une technique « meilleure » pour un patient particulier. Le choix de la technique la plus adaptée est du ressort de votre chirurgien et constitue la première étape « clé » du traitement personnalisé. La sécurité est le paramètre clé pour choisir entre les différentes techniques possibles chez un patient donné.
L’important est le long terme, et l’aspect « confort » ne doit pas l’emporter sur des considérations pratiques ou « marketing ».
Correction de l’hypermétropie et des forts astigmatismes
Ces corrections nécessitent la réalisation de profils d’ablation dont la géométrie implique un important volume de photoablation tissulaire. Le LASIK représente la technique de choix pour ces corrections. Le kératocône étant quasiment toujours associé à un certain degré de myopie, le risque d’opérer une cornée fragile (kératocône débutant) est beaucoup plus rare dans ce contexte. La correction de l’hypermétropie en LASIK permet de corriger la vision de loin, mais améliore également la vision de près chez le presbyte.
Cette propriété peut être mise à profit pour induire une augmentation de la vision de près chez certains sujets par ailleurs indemnes de troubles en vision de loin (sujets dits emmétropes et presbytes) – télécharger article à ce sujet
Traitement personnalisé guidé par le recueil du front d’onde.
Telecharger l’article « Place des traitements personnalises aberrometriques »
La correction de la vision au laser classique permet de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme, qui sont responsable de la vison floue des patients atteints de ces défauts visuels. Chez certains patients, d’autres défauts optiques appelés « aberrations de haut degré » peuvent également altérer la vision, en particulier nocturne. L’analyse du front d’onde oculaire par l’aberromètre permet de déceler les aberrations optiques de haut degré. Un taux élevé de ces aberrations peut faire poser l’indication d’un traitement personnalisé destiné à donner une vision de meilleure qualité que celle obtenue avec les traitements standards dans certaines indications. En effet, les traitements guidés par recueil du front d’onde (traitement personnalisé) sont conçus spécifiquement pour corriger les très petites irrégularités visuelles mesurées à l’aide d’un aberromètre et propres à chaque œil
Ce type de traitement offre des avantages additionnels pour les gens dont la vision est difficilement corrigée à l’aide de lunettes ou de lentilles de contact. Il peut même corriger des irrégularités de la vision résultant de chirurgies antérieures ou de blessures. Dans ces indications rares et particulières, l ’utilisation des informations relatives au relief fin de la cornée peut également être utilisée pour établir un traitement laser personnalisé destiné à remodeler la cornée (traitement guidé par la topographie cornéenne). La préservation de l’asphéricité naturelle (prolate) de la cornée permet également de réduire le risque de halos nocturnes.
La personnalisation des traitements au laser excimer repose également sur des zones de traitement plus grandes. Cette approche est destinée à minimiser les risques d’éblouissements nocturnes et de halos, particulièrement pour les patients dont l’ordonnance de correction est élevée et pour ceux qui ont de grandes pupilles. Ils sont destinés à procurer la meilleure vision possible, en limitant le risque d’aberrations optiques et en maximisant les chances d’obtenir une vision de 12 voire 15/10 après traitement.
Enfin, la correction des forts astigmatismes bénéfice de la technique de reconnaissance irienne, qui permet de réduire le risque de « désaxage » (appelé cyclotorsion) entre l’axe de l’astigmatisme mesuré en position assise (lors de la consultation) et allongée (lors de la chirurgie). Une cartographie de l’iris est effectuée lors de la consultation par un aberromètre. Cette carte est ensuite utilisée pour servir de repère pour le traitement laser (la photo de l’iris du patient est transmise au laser, et sert de repère pour la délivrance du traitement). Nous disposons même de la technologie de compensation active de la cyclotorsion pendant la séquence de tir du laser excimer (Active Compensation).
Retraitement chez des sujets opérés dans le passé.
Toutes ces technologies sont disponibles à la Fondation Rohthschild (laser femtoseconde IFS 60, différents types de lasers excimer tels que le Technolas Z100, ablation laser personnalisées – ex : technologie Zyoptix, guidée par le front d’onde, topographie cornéenne de dépistage antérieure et postérieure, mesure de la résistance biomécanique de la cornée, traitements guidés par la topographie cornéenne (topolink), etc…).
