On peut distinguer plusieurs types de myopies, selon leur mécanisme, leur progression, ou l’existence de pathologies associées. Le degré de myopie est généralement jugé à la puissance des verres correcteurs nécessaire pour la corriger. Cette puissance est exprimée comme un chiffre de vergence (par convention négative). exemple : -3 D.
La myopie est liée à une puissance focale postérieure excessive : les rayons issus de sources éloignées sont focalisés par la cornée puis le cristallin en avant de la rétine (voir la vision floue du myope). La puissance du verre correcteur nécessaire à la correction de la myopie indique la sévérité de celle-ci (une myopie de 5D est plus sévère qu’une myopie de 1D), mais pas sa cause, du moins pour les myopies faibles et moyennes.
Sévérité de la myopie et degré de correction dioptrique
Classiquement, on peut classer la myopie en fonction de son degré, établi à partir du degré de correction nécessaire (dioptries) qu’il est nécessaire de porter (en lunettes) :
- myopie faible < 3D
- myopie moyenne entre 3 et 6D
- myopie forte> 6D
Cette classification est arbitraire, et ne tient pas compte de pathologies associées qui peuvent participer à la sévérité de la myopie (pathologies rétiniennes en particulier). Elle revêt un certain intérêt en chirurgie réfractive ; si la PKR est aussi performante que le LASIK pour les myopies faibles et moyennes, on note une supériorité (précision accrue de la correction et moindre régression cicatricielle) du LASIK pour les myopies fortes (supérieures à 6 D).
Classification de la myopie en fonction de son mécanisme
Rappelons que la puissance focale de l’œil dépend des éléments réfractifs de l’oeil : cornée et cristallin. La puissance focale (inversement proportionnelle à la distance focale) de ces éléments dépends donc de la puissance de la cornée, de la distance entre la cornée et le cristallin, et la puissance du cristallin.
Puissance focale du couple cornée et cristallin. Les rayons lumineux émis par une source ponctuelle distante subissent 4 réfractions successives (face antérieure de la cornée, face postérieure de la cornée, face antérieure du cristallin, face postérieure du cristallins). Ils convergent ensuite et la distance où doit se trouver la rétine pour un oeil emmétrope est justement cette distance focale. Si l'oeil est trop long (vis à vis de cette puissance), alors l'image rétinienne sera plus floue.
Selon le degré d’élongation oculaire, et l’existence d’autres anomalies, on distingue les myopies dites axiles des myopies dites réfractives. Les myopies axiles sont liées à une augmentation « significative » de la longueur axiale du globe oculaire. Les myopies réfractives sont liées à une inadéquation entre la puissance focale (cornée/cristallin) et la longueur axiale (la longueur axiale est relativement normale, mais la cornée et le cristallin focalisent trop la lumière incidente).
Myopie réfractive
La longueur axiale excessive (la longueur axiale est la distance comprise entre le sommet de la cornée, et la fovéa qui est le siège rétinien de la vision fine) est une cause évidente de myopie ; pourtant, certains yeux myopes présentent un longueur axiale identique à celle d’yeux emmétropes, voir parfois inférieure !
La longueur axiale est définie par la distance entre le sommet de la cornée et la fovéa, qui est le siège de la vision fine au niveau de la rétine. Elle peut être mesurée de manière optique (interférométrie) ou acoustique (échographie ultrasonore). Elle est statistiquement plus grande chez les myopes, et plus faible chez les hypermétropes.
Il existe d’importantes variations entre les yeux humains pour la puissance cornéenne (de 40 à 47D pour les cornées saines), pour la profondeur de chambre antérieure, (et probablement de puissance cristallinienne). De ce fait, il est difficile d’incriminer systématiquement un excès isolé de longueur axiale pour expliquer la survenue d’une myopie ; celle-ci est plutôt liée à une sorte de « dysharmonie » entre longueur axiale et puissance focale des éléments réfractifs de l’oeil. Ce type de myopie n’excède généralement pas 3 ou 4 Dioptries ; au-delà, la probabilité d’une myopie axile est forte.
Myopie cornéenne
La myopie cornéenne est un type particulier de myopie réfractive. L’augmentation de la puissance cornéenne peut entraîner une augmentation de la puissance focale de l’œil (réduction de la longueur focale). Ce mécanisme est au moins partiellement incriminé dans la myopie associée au kératocône ; on parle alors de myopie cornéenne.
Myopie Axile
C’est une myopie dont le mécanisme principal est l’élongation du globe oculaire. La longueur axiale moyenne de l’œil humain « emmétrope » est proche de 23 mm (2,3 cm).
Myopie axile
Une étude a retrouvé que la longueur axiale d’yeux hypermétropes était en moyenne de 22.62 ± 0.76 mm), et était donc logiquement plus courte que celle d’yeux myopes, qui était mesurée à 25.16 ± 1.23 mm (myopies axile et réfractives confondues). Ces chiffres montrent que les valeurs de longueur axiale diffèrent en moyenne, mais au regard de l’écart type des distributions respectives, qu’elles se chevauchent de manière importante entre les deux groupes (myopes vs hypermétropes). Dans cette étude, les yeux myopes avaient une cornée légèrement plus puissante que les yeux hypermétropes, mais la différence mesurée n’était pas significative (Llorente et coll. Myopic versus hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberrations. Journal of Vision ,2004 ;4, 288-298).
Il est difficile de distinguer certaines myopies axiles de myopies « réfractives », car la variabilité de la longueur axiale dans la population générale est importante. Cependant, la plupart des myopies supérieures à 4 D sont axiles, et la plupart des yeux présentant une longueur axiale supérieure à 25.5 mm sont atteints de myopie axiale (Hendicott et Lam. Myopic crescent, refractive error and axial length in Chinese eyes. Clin Exp Optom, 1991;74:168-174).
Parmi les myopies axiles, on distingue les myopies évolutives, qui se caractérisent par une distension progressive du pôle postérieur et l’apparition de pathologies associées liées à celle-ci. Ces myopies sont souvent qualifiées de pathologiques.
Myopie pathologique
La myopie la plus aisément reconnaissable est certainement la myopie pathologique, également appelée myopie « évolutive », myopie progressive, myopie dégénérative. Elle se caractérise par une apparition plus précoce (petite enfance, avant l’adolescence) et progresse rapidement. Elle est caractérisée par une distension excessive du pôle postérieur de l’œil, avec allongement important de la longueur de l’oeil, et s’accompagne de dégénérescence chorio rétinienne. Cette dégénérescence est liée au fait que le tissu chorio rétinien, peu extensible, subit une augmentation importante de la surface interne de l’oeil (liée à l’expansion sclérale). Ce tissu s’amincit, se déchire et s’atrophie en fonction du degré de la myopie. La prévalence de ce type de myopie semble heureusement en régression. La myopie peut dépasser 10 D (jusqu’à 30 D dans des formes graves, parfois appelées « myopies malignes »). La longueur axiale atteint, voir dépasse 30 mm.
La correction optique de ces myopies fait appel aux lentilles de contact rigides. En lunettes, l’épaisseur des verres concaves (même à fort indice) est telle que des équipements spéciaux doivent parfois être conçus.
Myopie pathologique : la longueur axiale (AL, encadré rouge) est supérieure à 30 mm des deux côtés; les verres concaves induisent un rétrécissement apparent des yeux du patients généralement jugé inesthétique. Ces verres particuliers induisent de part leur géométrie concave marquée certaines distorsions périphériques. Comme tout verre correcteur de myopie, ils induisent un rétrécissement et un éloignement de l'image des objets vus au travers.
Ces myopies sont également associées à un risque de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée. Autrement dit, les lésions rétiniennes observées chez les patients atteints de myopie sévère peuvent entraîner une perte fonctionnelle non corrigible par lentilles ou lunettes. La chirurgie réfractive de ce type de myopie, quand elle est possible, repose généralement sur la pose d’un implant intra oculaire (implant phake) ou l’exérèse du cristallin et son remplacement par un implant dont la puissance est calculée pour réduire fortement la myopie.
Myopies : formes plus rare
Il existe de formes de myopies beaucoup moins fréquentes que les myopies réfractives et ou axiles.
La myopie transitoire :
Elle est associée au diabète, à certains états pathologiques et à la grossesse, et repose sur des modifications probables chimiques des milieux réfringents (humeur acqueuse), responsables d’une augmentation de leur indice de réfraction, plus ou moins associées à des spames accommodatifs.
La myopie d’indice :
Elle est liée à la cataracte nucléaire : le noyau du cristallin se bombe et son indice augmente. La myopie d’indice peut apparaître chez un emmétrope, chez un ancien hypermétrope, ou aggraver une myopie préexistante (voir la page consacrée à l’étude aberrométrique de la myopie d’indice)
La myopie accommodative (ou par « spasme accommodatif « ):
C’est une myopie provoquée par une contraction prolongée du muscle ciliaire, secondaire à des efforts soutenus en vision de près (artisanat fin, travail scolaire ou informatique très prolongé, etc.). L’instillation de collyres « cycloplégiques » (paralysant le muscle ciliaire), permet de corriger cette myopie.
Type de myopie et chirurgie réfractive
La chirurgie réfractive au laser excimer (PKR, LASIK) concerne essentiellement les myopies réfractives, et une partie des myopies axiles (en gardant à l’esprit que la frontière entre ces types de myopie est floue). Les myopies axiles sont des myopies caractérisées par une correction généralement plus importante (supérieure à 6 D) et sont plutôt corrigées en LASIK, à condition que l’épaisseur et la régularité cornéenne soient compatibles avec cette technique. Les myopies axiles ont une évolution plus longues : elles débutent plus tôt dans l’enfance, et évoluent plus tard que les myopies dites « réfractives ». Une myopie faible de type réfractif (ex : -2.50 D) est généralement stable vers l’âge de 20 à 22 ans, alors qu’une myopie forte de type réfractif (ex : -8D) tend à se stabiliser plus tard (25 à 30 ans), et garde un « potentiel évolutif ».
Les myopies cornéennes peuvent bénéficier d’un LASIK ou d’une PKR, à l’exclusion des myopies cornéennes liées au kératocône, qui sont une contre indication formelle au LASIK.
Les myopies pathologiques (myopie forte évolutive, etc.) concernent par définition des yeux « fragiles »: la chirurgie réfractive se conçoit comme une chirurgie fonctionnelle. L’apparition d’une cataracte (plus fréquente et plus précoce sur ce type d’yeux) est une occasion pour réduire la myopie grâce à l’ablation du cristallin, et son remplacement par une lentille intra oculaire dont la puissance est calculée pour compenser l’allongement excessif du segment postérieur de l’oeil. Le cristallin a généralement une puissance optique de 22D (dans le plan du cristallin). Ainsi, un patient emmétrope est souhaitant le rester bénéficie d’un implant de puissance proche de 22D. En revanche, un myope de -16D opéré de cataracte et souhaitant une réduction totale de sa myopie doit en théorie bénéficier de l’implantation d’un implant dont la puissance optique (vergence) sera proche de 6 D.
Enfin, la myopie d’indice est une indication à la chirurgie de la cataracte.
