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Qu’est ce que la technique de kératotomie radiaire pour la correction de la myopie?

La kératotomie radiaire est une technique chirurgicale pour corriger la myopie qui est aujourd’hui abandonnée, mais qui fut largement employée pendant les années 80, avant d’être supplantée au cours des années 90 par les méthodes de correction de la myopie basées sur l’utilisation du laser excimère (photoablation de la cornée:  PKR, et LASIK).

Le principe de la kératotomie radiaire reposait sur la réalisation d’incisions cornéennes (kérato : cornée / tomie : ouverture) en « étoile » (d’où le terme « radiaire »), centrées sur le sommet de la cornée. Ces incisions laissent généralement la partie centrale de la cornée  intacte (la zone des 3 mm centraux). Elles étaient réalisées manuellement, et devaient être suffisamment profondes pour avoir l’effet désiré (environ 80% à 90% de l’épaisseur de la cornée). Plus la myopie était forte, plus il fallait réaliser un nombre élevé (pair) d’incisions, et plus celles-ci devaient s’approcher du centre optique de la cornée.

Principes et réalisation de la kératotomie radiaire. Les incisions radiaires étaient réalisées à la main, avec un couteau diamant calibré qui permettait de contrôler la profondeur des incisions.

Le mécanisme sous-jacent était celui d’un aplatissement central du dôme cornéen, qui en réduisait la puissance, pour corriger la myopie. Cet aplatissement était en fait la conséquence d’un cambrement péripérique lié aux incisions. En vertu des lois de la conservation de la courbure (établies quelques siècles plus tôt  par le mathématicien Gauss), une augmentation de la courbure en périphérie s’accompagne forcément d’une réduction au centre.

La réalisation d’incisions périphériques induisait un bombement des bords de la cornée, et par conséquence un aplatissement central.

La précision de cette chirurgie était jugée satisfaisante en fonction des critères de l’époque : 2 dioptries environ dans les mains chirurgicales exercées (un peu mieux sur les petites myopies, un peu moins bien sur les plus forte). Aujourd’hui, on parlerait seulement d' »imprécision » réfractive.  Les raisons de cette imprécision tenaient dans la nature plus ou moins empirique des liens entre nombre d’incisions et degré d’aplatissement, et de l’effet de variables comme la pression intraoculaire, le statut biomécanique initial de la cornée, son épaisseur, etc. Il est intéressant de mettre ces données en perspectives avec le regain de la chirurgie incisionnelle occasionné par la précision de découpe offerte par le laser femtoseconde; la technologie IntraCOR repose en effet sur la réalisation (cette fois ci circulaires et sans communication avec la surface de la cornée). Malgré cette précision de réalisation (mis à part le problème du centrage), les résultats de cette technique peuvent s’avérer dans certains cas relativement imprévisibles car dépendant de variables biomécaniques multiples : visco élasticité du tissu cornéen du patient opéré, pression intraoculaire, etc.

Une proportion importante des patients opérés de kératotomie radiaire au cours des années 80 présentent aujourd’hui une réfraction instable, avec dérive vers une hypermétropie (« shift hypermétropique »), qui les gêne d’autant plus que ces patients ont généralement aujourd’hui atteint ou franchi l’âge de la presbytie.

En général, la qualité de vision est altérée après kératotomie radiaire, et les patients présentent une vision qui se dégradent fortement quand la luminosité baisse. Ces problèmes visuels sont non seulement provoqués par l’irruption des incisions dans l’aire pupillaire (diffraction lumineuse), mais également par la présence d’une irrégularité de courbure importante au niveau de la cornée centrale. Les mesures aberrométrique révèlent très fréquemment  un taux élevé d’aberrations de haut degré.

Dans certains cas, la possibilité d’une correction par photokeratectomie à visée réfractive (laser excimer de surface) doit être étudiée, car elle permet de réduire l’erreur réfractive (correction de l’hypermétropie induite par la kératotomie radiaire) et d’améliorer la vision non corrigée, à la fois de loin et de près, de ces patients (voir : correction de l’hypermétropie induite par la kératotomie radiaire)

Le LASIK est dans mon expérience une technique plus incertaine quand il est pratiqué sur un oeil ayant auparavant été opéré de kératotomie radiaire, que ce soit avec découpe d’un capot par microkératome ou laser femtoseconde. La géométrie cornéenne est très remaniée, et surtout la présence d’incisions profondes expose à des complications de découpe (déchirure du capot, invasion épithéliale de l’interface, inflammation de l’interface, etc.). Une technique de surface (PKR) permet de contourner une grosse partie de ces problèmes, et compromet certainement moins le statut biomécanique d’une cornée « multi incisée ».

La chirurgie de la cataracte après kératotomie radiaire ne pose pas de gros problèmes techniques depuis l’avènement des techniques de micro-incision, mais exige une bonne maîtrise du calcul de la puissance de l’implant (calcul biométrique), comme  à chaque fois que l’on est en présence d’un oeil opéré de chirurgie réfractive cornéenne.

2 réponses à “Qu’est ce que la technique de kératotomie radiaire pour la correction de la myopie?”

  1. Arche dit :

    Bonjour j’ai été opéré par kératotomie.
    Je vais bientôt devoir me faire opérer de la catarathe et je suis très inquiète.
    J’habite dans la Drôme.
    Dois-je me diriger sur de grands hôpitaux de Paris.
    Pourriez vous me conseiller.
    Merci pour votre retour.
    Cordialement
    Marie
    .

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    La kératotomie radiaire ne pose pas de souci technique pour la chirurgie de la cataracte, mais il faut utiliser certaines formules particulières pour le calcul de la puissance de l’implant de cristallin artificiel (systématiquement posé au cours de la chirurgie de la cataracte).

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