Chirurgie cornéenne relaxante : la technique « Intracor ».
Cette technique est en cours d’évaluation dans quelques centres en France et à l’étranger. Elle bénéficie d’un soutien « marketing » important, et est présentée comme une « révolution » pour le traitement de la presbytie dans certains médias (presse, TV, ect…). Comme le presby LASIK, ou les implants multifocaux réfractifs, le principe mis en jeu est encore celui de la multifocalité.
Le moyen mis en oeuvre pour générer la multifocalité repose sur la création d’incisions concentriques intra cornéennes, délivrées sur une petite zone centrale de la cornée. La réalisation d’incisions pour modifier la géométrie de la cornée n’est en rien une approche nouvelle, puisque la kératotomie radiaire, aujourd’hui abandonnée, reposait sur le même principe (les incisions étaient rectlilignes, en « étoile » autour du centre, et faisaient bomber la périphérie cornéenne, ce qui en aplatissait le centre pour corriger la myopie). L’originalité de la technique Intracor est que l’utilisation du laser femtoseconde autorise la réalisation d’incisions directement à l’intérieur du tissu cornéen, sans qu’il soit besoin d’en ouvrir la surface. De plus, la précision du laser est incomparablement supérieure à celle de la main humaine, et est ici mise à profit pour effectuer des ablations circulaires concentriques.
Les incisions produisent un effet de relaxation local (au sein du tissu cornéen où est focalisé le laser femtoseconde qui réalise la découpe). Cette relaxation entraîne une légère « saillie » antérieure et permet d’augmenter localement la courbure du mur cornéen. Cette augmentation de puissance focale aboutit au fait que les rayons lumineux qui traversent cette zone centrale sont plus réfractés, et c’est ainsi que cette technique procure une « addition optique » locale à la cornée. Avec cette technique, la cornée devient globalement « bifocale »: la zone centrale saillante est dédiée à la vision de près. Cette zone, où sont réalisées les incisions, occupe une surface relativement réduite par rapport à l’ensemble de la surface pupillaire. Ainsi, la vision de loin et la sensibilité au contrastes semblent relativement préservés chez les sujets opérés avec un bon résultats.
Si l’on veut être plus précis dans l’analyse des mécanismes mis en jeu par cette technique, l’induction de la multifocalité est certainement médiée par l’induction d’aberrations de haut degré (aberration sphérique négative ou positive du 4e , 6e, 8e, etc., ordre. Ces aberrations sont issues de la modification centrale de la courbure cornéenne, où la puissance focale augmente. Chez certains patients, une légère augmentation de la myopie a été observée. C’est pour cela que la technique est plutôt réservée aux hypermétropes légers, chez qui une légère « dérive myopique » serait plutôt bénéfique à la vision de loin.
Les résultats initiaux de cette technique sont encourageants, mais elle ne concerne pour l’instant qu’une proportion mince de la population presbyte; les presbytes emmétropes, ou très légèrement hypérmetropes (ex : formule lunette pour la vision de loin: +0.50 D). Il faut également être exempt d’astigmatisme.
Des progrès restent à accomplir dans la définition du point de centrage idéal, et dans la précision des résultats obtenus; contrairement aux techniques de « scultpure » directe cornéenne- qui reposent sur des modèles mathématico-optiques précis, l’Intracor est une technique incisionnelle et de nombreuses variables sont susceptibles d’influer sur le résultat obtenus: propriétés biomécaniques de la cornée (elles mêmes fonction de l’âge, de l’épaisseur, de l’hydratation, etc..), pression intra-oculaire, cicatrisation épithéliale. De toutes ces variables, le qualité du centrage semble être la plus cruciale; il n’existe pas de méthode éprouvée pour rattraper les effets d’un décentrement des incisions.
Il est probable que dans le futur et avec un nombre croissant de sujet opérés, les nomogrammes utilisés seront plus précis (intégration de la réponse moyenne et ajustement selon les variables sus-citées: âge, sexe, épaisseur cornéenne, hystérèse cornéenne, etc….) et les techniques de centrage plus sécurisées.
