+ +

Comment traiter un décentrement post LASIK ?

Un décentrement est défini comme un désaxage vis-à-vis de l’axe visuel dont l’importance est suffisante pour provoquer des symptômes visuels (vision dédoublée, halos, gêne permanente  avec impression que la vue n’est jamais nette, en particulier quand la luminosité ambiante se réduit) – voir la page Aberrométrie et décentrement post LASIK. La gestion d’un décentrement repose sur le respect des points suivants :

1)      Il faut toujours exclure la possibilité d’une ectasie post LASIK, qui peut donner le même tableau clinique et topographique, en particulier devant un décentrement supérieur. Pour cela, l’inspection des cartes préopératoires à la recherche d’un aspect de kératocône frustre passé inaperçu est souhaitable, de même que la répétition d’une topographie avec carte différentielle. Un décentrement apparait immédiatement après LASIK ou PKR, et ne progresse jamais topographiquement, au contraire d’une ectasie.

2)      L’examen aberrométrique est indispensable pour confirmer la présence d’aberrations optiques induites par le décentrement. Une image de décentrement topographique ne suffit pas. Quand l’angle kappa est prononcé, quand la pupille se localise franchement en nasal, ou en cas d’asymétrie horizontale constitutive de la cornée en préopératoire, un aspect de décentrement horizontal peut être observé sur la topographie, mais traduire au contraire un centrage adéquat sur l’axe visuel. Simplement, l’intersection de l’axe visuel avec la cornée se fait relativement à distance de son centre géométrique ou du vertex. Les symptômes du décentrement sont souvent pupille-dépendant : ils s’accentuent quand la pupille se dilate, ce qui survient en conditions de faible luminosité que l’on appelle « conditions mésopiques ».

3)      Si l’on envisage une reprise, il faut s’assurer que l’épaisseur de la cornée résiduelle est suffisante. On peut pour cela réaliser une pachymétrie optique et un OCT pour mesurer les épaisseurs respectives du capot de LASIK et du mur résiduel postérieur.

4)      Le pronostic d’un retraitement est meilleur quand le décentrement s’accompagne d’une sous correction myopique. En effet, la photoablation complémentaire induit un « shift hypermétropique »  (la correction au laser du décentrement consomme du tissu cornéen au centre de la zone optique, ce qui « enlève » de la myopie).

5)      En LASIK, il faut s’assurer que le volet est bien centré et de taille suffisante. Une proportion non négligeable des décentrements est liée à un décentrement mal géré du volet stromal (ceci s’observe surtout avec les microkératomes mécaniques car les lasers femtosecondes permettent de vérifier et ajuster le centrage avant découpe). Il est préférable de ne pas procéder à la photo ablation excimer si le capot est décentré. Si le chirurgien réalise un traitement photoablatif sous un volet décentré, cela provoque un décentrement de la photoablation. Si l’on constate un décentrement mais que le capot est mal centré, il n’est malheureusement pas possible d’effectuer un retraitement dans de bonnes conditions.

Le traitement peut être médical, contactologique ou chirurgical

-traitement médical : en cas de décentrement modéré, responsable d’une gêne tolérable pour le patient sauf pour certaines activités comme la conduite de nuit, la prescription de collyres comme l’Alphagan® peut être indiquée. Ce collyre dont l’indication première est l’hyper pression oculaire (il est prescrit dans certaines formes de glaucome) induit une réduction de la dilatation de la pupille. Cet effet tend à se réduire dans le temps. On peut également proposer au patient de conduire avec une lumière de plafonnier allumée, pour induire une légère constriction pupillaire, qui permet de réduire la gêne, les halos, etc.

-traitement contactologique : il est indiqué en cas de décentrement important pour lequel il n’est pas possible de réaliser un retraitement (cornée trop fine, capot décentré, etc.). Il faut recourir à une lentille de grand diamètre, qui va « absorber » l’asymétrie de la surface cornéenne et restaurer une bonne régularité optique

-traitement par reprise et photoablation excimère : il s’agit d’une indication élective au traitement laser personnalisé. Plutôt que des méthodes empiriques et peu efficaces (retraiter en décentrant dans la direction opposée, etc.),  il est possible d’utiliser les données topographiques et/ou aberrométriques, à condition de bénéficier d’une plateforme laser qui autorise le couplage entre topographe, aberromètre et laser excimer (et de maîtriser la réalisation de ces traitements « sur mesure »). Dans le cas de l’utilisation de données aberrométriques, il faut vérifier que celles-ci soient de bonne qualité. L’utilisation de données topographiques s’effectue sur un diamètre d’analyse plus large, et leur précision est souvent meilleure dans ce contexte.

Exemple en images commentées de gestion d’un décentrement post LASIK:

 

Image obtenue par convolution de la Point Spread Function (PSF) rétinienne calculée chez un patient se plaignant de mauvaise qualité visuelle après LASIK, avec impression de dédoublement vertical des lumières vives (sous titres, etc.). Cette gêne est apparue aussitôt après le LASIK.

Le taux d’aberration optique de haut degré est supérieur à la normale: c’est l’aberration de type coma qui prédomine. La PSF (en bas à gauche), possède un aspect en “queue de comète” (d’où l’origine du terme “coma” pour désigner cette aberration).

La carte topographique en mode réfractif (à gauche) suggère la présence d’un décentrement inférieur, mais c’est la carte aberrométrique (à droite) qui le confirme car il existe un gradient de puissance réfractive marqué entre le haut et le bas de la pupille d’environ 4 dioptries (corroborant l’origine optique des symptômes de la patiente, et le décentrement de la zone optique). La stabilité de la topographie dans le temps et la direction inférieure du décentrement permettent d’écarter la présence Un traitement de reprise photoablative est décidé, car l’existence d’une légère sous correction et d’une épaisseur suffisante de mur résiduel cornéen en autorisent la réalisation. Avec la plateforme Nidek, il est même posssible de sélectionner ou exclure certaines aberrations de haut degré (pyramide des polynômes de Zernike). Dans le cas présenté, le traitement vise à élargir la zone optique fonctionnelle en supérieur.

Carte différentielle effectuée après le retraitement qui a consisté en le soulèvement de l’ancien capot et la délivrance d’une photoablation personnalisée guidée par la topographie cornéenne: elle montre l’aggrandissement de la zone otpique topographique, et l’aplatissement complémentaire de l’hémicornée supérieure.

Après la reprise effectuée en soulevant le capot de LASIK, la diplopie monoculaire a disparu. La carte en mode réfractive confirme l’aggrandissement de la zone optique. La carte aberrométrique révèle la quasi disparition du gradient de puissance vertical, et la restauration d’un profil réfractif “centré”.

6 réponses à “Comment traiter un décentrement post LASIK ?”

  1. Bismuth dit :

    Bonjour,
    J’aimerais savoir les causes d’un décentrement et savoir s’il peut être prévenu. Quelle est la probabilité que cela arrive lors d’une chirurgie par PKR ?
    Merci d’avance,

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de connaître la cause d’un décentrement, après LASIK ou PKR. Avec les lasers récents, et dans des mains expérimentées pour la chirurgie réfractive, la survenue d’un décentrement est une complication exceptionnelle. Un mauvais positionnement de la tête du patient peut parfois produire un décentrement.

  3. John dit :

    Bonjour,

    J’ai été opéré en juin 2016 d’une chirurgie réfractive pour une forte hypermétropie-astigmatisme.

    Cette première intervention n’a pas suffit.
    Elle a complètement supprimé l’hypermétropie mais je suis resté suffisamment astigmate pour completement brouiller la vue dès 1 mètre.

    Le mois dernier, Juin 2017, j’ai subi une retouche laser, laquelle s’est très bien passée.
    Ma vue était exceptionnelle après la retouche.

    Cependant, un mois plus tard, j’observe une dégradation de netteté de la vision, alors que le lendemain de la chirurgie et pendant une semaine c’était parfait.

    Je dois forcer sur mes yeux pour améliorer la netteté.
    J’ai également remarqué que lorsque je baisse la tête vers le bas, et que je lève mes yeux, ma vue redevient parfaite.
    Dès que je redresse la tête, le flou revient.

    J’ai peur que ce soit un décentrement du traitement.
    Mais pourquoi progressivement alors que pendant une semaine tout a été parfait ?

    J’ai fait tout ce qui était demandé niveau collyres post-op. j’ai rien loupé.

    Merci de votre future réponse

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Un décentrement provoque des symptômes visuels immédiats et permanents. Dans votre cas, il est a priori à exclure qu’un décentrement puisse expliquer vos symptômes. Il s’agit plus probablement de phénomènes combinant la régression de l’effet de la chirurgie (cicatrisation) et/ou de sécheresse oculaire.

  5. Amine dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai été opéré au PKR d’une myiopie OG -5 et OD -4.
    a J+35 je constate (peut être) une diplopie monoculaire, en effet quand je ferme l’oeuil gauche (qui a une vision nette) je constate une vision dédoublée sur l’autre oeuil.
    J’ai également remarqué que lorsque je baisse la tête vers le bas, et que je lève mes yeux, ma vue redevient parfaite.
    Dès que je redresse la tête, le flou revient
    est ce normal après une PKR? ce phénomène pourrait il s’estompé avec le temps ? ou devrais je prévoir une retouche ?
    Merci de votre réponse
    Cordialement

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Tout dépend de l’importance du phénomène. La diplopie concerne t’elle uniquement les lumières sur fond sombre, ou n’importe quel motif dans n’importe quelle ambiance lumineuse? De petits dédoublements sont souvent notés sur les lumières contrastées après PKR. Les patients opérés de PKR sont souvent des candidats « exclus » du LASIK, car leurs cornées sont fines et trop irrégulières. Ces irrégularités peuvent être démasquées dans les semaines qui suivent la PKR. Le temps (relissage épithélial) permet souvent d’améliorer la qualité de vision. Enfin, si vous vous frotter les yeux (allergie, fatigue, sécheresse), il est urgent d’arrêter, car ceci peut également occasionner un léger dédoublement. Si le dédoublement est fort, il peut bien entendu s’agir d’un décentrement. Les décentrements prononcés sont assez gênants et responsable d’une réduction de l’acuité visuelle. Il est important d’en discuter avec votre chirurgien, et de réaliser un examen aberrométrique (pas qu’une topographie cornéenne) pour quantifier tout cela.

Laisser un commentaire

Vous pouvez poser des questions ou commenter ce contenu : pour cela, utilisez le formulaire "commentaires" situé ci-dessous. Seront traitées et publiées les questions et commentaires qui revêtent un intérêt général, et éclairent ou complètent les informations délivrées sur les pages concernées.

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *