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A quoi correspondent les plis de capots en LASIK ?

Les plis du capots (ou stries) sont généralement provoqués par un déplacement partiel du capot de LASIK dans les minutes ou heures qui suivent la chirurgie. Ce déplacement est le plus souvent provoqué par un ou des frottements intempestifs de l’oeil par le patient; il peut également être induit par un traumatisme local. Les plis intéressent toute l’épaisseur du capot, et sont à distinguer des « micro plis » (ou micro stries) qui sont liés à des microtraumatismes du capot, qui intéressent sa partie stromale superficielle (couche de Bowman). Les plis sont parallèles et orientés, le capot étant « froissé ». Les microplis sont en revanche peu orientés, et leur trajet plus sinueux.

Au delà de 24 heures environ, l’adhérence du capot à la cornée sous jacente est suffisamment forte pour que le risque de déplacement du capot soit négligeable en cas de frottements superficiels.

Tout déplacement du capot en dehors de son lit est susceptible d’induire des plis, dont l’orientation renseigne sur la direction de la force exercée contre le capot. Par exemple, quand les plis sont horizontaux, le capot a subi un déplacement vers le haut (doigt). La survenue des plis de capot est une complication rare après LASIK : incidence de plis impliquant une reprise chirurgicale estimée à moins de 1% à l’époque du LASIK au microkératome (1).

Le facteur causal des plis est donc mécanique. Les clignements des paupières ne sont pas susceptibles de déplacer un capot de LASIK initialement bien réalisé et repositionné.

 

Facteurs de risque de déplacement de capot de LASIK avec plis

– la finesse : les capots fins (100 microns et moins) sont moins résistants aux forces tangentielles qui induisent les plis

– la découpe au microkératome mécanique : les bords du capot ont alors un raccord tangentiel avec la périphérie, contrairement aux découpes réalisées au laser femtoseconde (bords abrupts qui s’engrènent bien dans le sillon périphérique)

– la réalisation d’une charnière étroite (moindre stabilité du capot)

 

Symptômes de déplacement du capot et de plis

 

– réduction de la vision, dédoublement de l’image, souvent perçu dans une direction perpendiculaire à l’orientation des plis. Cette diplopie est nettement perceptible avec les lumières vives, qui se « diffractent » dans une direction particulière.

L'oeil perçoit des trainées lumineuses autour des lumières vives, par diffraction dans une direction perpendiculaire aux plis.

L’oeil perçoit des trainées lumineuses autour des lumières vives, par diffraction dans une direction perpendiculaire aux plis  (à droite: dessin du patient décrivant de manière illustrée sa perception: les plis responsables sont représentés sur les illustrations plus bas)

– sensation de gêne, de corps étranger sous la paupière, irritation

 

Quand les plis sont périphériques et épargnent l’aire pupillaire, ils peuvent ne pas avoir de retentissement visuel, les symptômes ressentis sont alors restreints à une simple gêne au clignement.

 

Signes objectifs

 

Les plis sont facilement observables à l’examen à la lampe à fente: ils sont particulièrement bien vu en rétroillumination. Ils se caractérisent par la présence de fines opacités linéaires, d’un aspect strié du capot.

plis de capots

Aspect de plis de capot à la lampe à fente, en rétro illumination. Ces plis et stries sont globalement horizontaux, le capot est plissé selon une direction de bas en haut.

L’irrégularité engendrée à la surface de la cornée est bien visible en lumière bleue après instillation d’une goutte de fluoresceine. Le sommet des plis est « flou – négatif ».

 

plis en lumière fluorescéine

Aspect des plis en lumière bleue après instillation d’une goutte de fluorescéine

 

 

 

L’examen topographique (courbure axiale) peut mettre en évidence une irrégularité non systématisée, mais ce signe n’est pas toujours perceptible. L’examen aberrométrique n’est souvent pas contributif, en particulier si les plis n’induisent pas d’irrégularité topographique majeure. Dans certains cas, l’examen par aberrométrie double passage (OQAS/ HD Analyzer) peut avoir un intérêt et montrer la diffusion induite par les plis.

 

Traitement des plis

Si les plis induisent une gêne visuelle importante et que la prise en charge est précoce, il est indiqué de réaliser un traitement chirurgical qui repose sur le « défroissage » du capot. Celui-ci fait appel à différentes techniques, qui consistent à resoulever le capot et le manipuler avec précaution, de manière à ôter les plis et les stries. Quand la prise en charge est rapide (ex: détection de plis liés à un frottement juste après l’intervention), le repositionnement du capot est aisé, et la récupération très rapide. Quand les plis sont anciens, ils sont « fixés », notamment par l’épithélium qui tend à « combler » les creux et s’amincir sur les sommets formés par les plis. Dans ce contexte, il est alors nécessaire de réaliser une désépithélialisation centrale, pour mieux « défroisser » le capot. L’oedème stromal consécutif à cette désépithélialisation participe à la réduction des plis. Il est impératif d’éviter au maximum la pose de sutures, et de poser une lentille pansement en fin d’intervention (celle-ci doit être laissée en place au moins une semaine).

Le pronostic visuel est généralement bon, mais la récupération après une procédure de reprise pour plis est longue (quelques semaines).

Le véritable traitement des plis est préventif : utilisation du laser femtoseconde, repose soigneuse du capot en fin d’intervention LASIK, prescription de lunettes et coques de protection, éducation du patient (ne pas se frotter les yeux au décours de la chirurgie).

 

 

 

Références

1) Vessaluoma et al. Corneal stromal changes induced by myopic LASIK. Invest Ophtalmol Vis Sci, 200;41:369-376

 

 

2 réponses à “A quoi correspondent les plis de capots en LASIK ?”

  1. Cassandra dit :

    Bonjour, je me suis faite opérer le 14 Mai pour une petite myopie avec la manière LASIK. Le lendemain, mon œil gauche voyait encore un peu flou mais très net de loin, je voyais des halos de lumière seulement sur cet œil et dans les environnements un peu sombre je voyais une différence entre les deux yeux. A ma visite post-opératoire du lendemain, ma chirurgienne m’a dit d’attendre une semaine et qu’avec les gouttes ça irait mieux. 1 semaine après elle me dit que j’ai un petit pli qui s’est formé au niveau du capot et qu’il faut retourner sur la table pour l’enlever. J’y suis donc retournée le 28 mai et durant 2 jours je n’y voyais absolument rien de l’œil gauche, tout flou et impossible de lire. Elle m’a dit que ça allait durer quelques semaines mais voilà, cela fait 4 jours, j’ai retrouvé ma vue donc je ne vois plus flou mais je ne vois pas de différence entre avant la reprise et après. Toujours cet œil un peu moins net, et des halos de lumières seulement sur cet œil, comme avant la reprise. Est-ce normal ?

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est encore un peu tôt pour juger de l’efficacité de ce geste, surout si l’épithélium a été ôté pendant l’intervention pour relisser le capot. Si la gêne persiste, c’est que 1) soit le pli a persisté 2) la vision double est liée à autre chose… Interrogez votre chirurgien à ce sujet.

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