Les plis du capots (ou stries) sont généralement provoqués par un déplacement partiel du capot de LASIK dans les minutes ou heures qui suivent la chirurgie. Ce déplacement est le plus souvent provoqué par un ou des frottements intempestifs de l’oeil par le patient; il peut également être induit par un traumatisme local. Les plis intéressent toute l’épaisseur du capot, et sont à distinguer des « micro plis » (ou micro stries) qui sont liés à des microtraumatismes du capot, qui intéressent sa partie stromale superficielle (couche de Bowman). Les plis sont parallèles et orientés, le capot étant « froissé ». Les microplis sont en revanche peu orientés, et leur trajet plus sinueux.
Au delà de 24 heures environ, l’adhérence du capot à la cornée sous jacente est suffisamment forte pour que le risque de déplacement du capot soit négligeable en cas de frottements superficiels.
Tout déplacement du capot en dehors de son lit est susceptible d’induire des plis, dont l’orientation renseigne sur la direction de la force exercée contre le capot. Par exemple, quand les plis sont horizontaux, le capot a subi un déplacement vers le haut (doigt). La survenue des plis de capot est une complication rare après LASIK : incidence de plis impliquant une reprise chirurgicale estimée à moins de 1% à l’époque du LASIK au microkératome (1).
Le facteur causal des plis est donc mécanique. Les clignements des paupières ne sont pas susceptibles de déplacer un capot de LASIK initialement bien réalisé et repositionné.
Facteurs de risque de déplacement de capot de LASIK avec plis
– la finesse : les capots fins (100 microns et moins) sont moins résistants aux forces tangentielles qui induisent les plis
– la découpe au microkératome mécanique : les bords du capot ont alors un raccord tangentiel avec la périphérie, contrairement aux découpes réalisées au laser femtoseconde (bords abrupts qui s’engrènent bien dans le sillon périphérique)
– la réalisation d’une charnière étroite (moindre stabilité du capot)
Symptômes de déplacement du capot et de plis
– réduction de la vision, dédoublement de l’image, souvent perçu dans une direction perpendiculaire à l’orientation des plis. Cette diplopie est nettement perceptible avec les lumières vives, qui se « diffractent » dans une direction particulière.
– sensation de gêne, de corps étranger sous la paupière, irritation
Quand les plis sont périphériques et épargnent l’aire pupillaire, ils peuvent ne pas avoir de retentissement visuel, les symptômes ressentis sont alors restreints à une simple gêne au clignement.
Signes objectifs
Les plis sont facilement observables à l’examen à la lampe à fente: ils sont particulièrement bien vu en rétroillumination. Ils se caractérisent par la présence de fines opacités linéaires, d’un aspect strié du capot.
L’irrégularité engendrée à la surface de la cornée est bien visible en lumière bleue après instillation d’une goutte de fluoresceine. Le sommet des plis est « flou – négatif ».
L’examen topographique (courbure axiale) peut mettre en évidence une irrégularité non systématisée, mais ce signe n’est pas toujours perceptible. L’examen aberrométrique n’est souvent pas contributif, en particulier si les plis n’induisent pas d’irrégularité topographique majeure. Dans certains cas, l’examen par aberrométrie double passage (OQAS/ HD Analyzer) peut avoir un intérêt et montrer la diffusion induite par les plis.
Traitement des plis
Si les plis induisent une gêne visuelle importante et que la prise en charge est précoce, il est indiqué de réaliser un traitement chirurgical qui repose sur le « défroissage » du capot. Celui-ci fait appel à différentes techniques, qui consistent à resoulever le capot et le manipuler avec précaution, de manière à ôter les plis et les stries. Quand la prise en charge est rapide (ex: détection de plis liés à un frottement juste après l’intervention), le repositionnement du capot est aisé, et la récupération très rapide. Quand les plis sont anciens, ils sont « fixés », notamment par l’épithélium qui tend à « combler » les creux et s’amincir sur les sommets formés par les plis. Dans ce contexte, il est alors nécessaire de réaliser une désépithélialisation centrale, pour mieux « défroisser » le capot. L’oedème stromal consécutif à cette désépithélialisation participe à la réduction des plis. Il est impératif d’éviter au maximum la pose de sutures, et de poser une lentille pansement en fin d’intervention (celle-ci doit être laissée en place au moins une semaine).
Le pronostic visuel est généralement bon, mais la récupération après une procédure de reprise pour plis est longue (quelques semaines).
Le véritable traitement des plis est préventif : utilisation du laser femtoseconde, repose soigneuse du capot en fin d’intervention LASIK, prescription de lunettes et coques de protection, éducation du patient (ne pas se frotter les yeux au décours de la chirurgie).
Références
1) Vessaluoma et al. Corneal stromal changes induced by myopic LASIK. Invest Ophtalmol Vis Sci, 200;41:369-376