Une cataracte est caractérisée par la présence d’une opacification du cristallin, qui est une petite lentille normalement claire et transparente de l’œil. Il ne s’agit ni d’une tumeur ni de la formation d’une nouvelle peau sur l’œil, mais plutôt de la formation d’opacités croissantes sur le cristallin proprement dit. Si les symptômes visuels du patient permettent d’évoquer le diagnostic de la cataracte (impression de « voile », de « vision sale », éblouissements dans les formes précoces, etc.), sa confirmation est souvent fournie par l’examen au biomicroscope (ou lampe à fente). Les images suivantes sont des clichés pris à la lampe à fente du segment antérieur d’un oeil atteint d’une cataracte de forme dite « nucléaire ».
Quand la cataracte est constituée, le cristallin devient opaque et la lumière ne peut être correctement transmise à la rétine, ce qui produit une image qui n’est pas claire. Il arrive souvent, en particulier au début de l’évolution de la cataracte, qu’une partie seulement du cristallin soit atteinte. Quand le centre du cristallin (noyau) est particulièrement opacifié, on parle de
cataracte nucléaire. Ce type de cataracte provoque souvent un changement de correction lunettes, ou l’apparition d’une
myopie tardive (myopie d’indice). D’autres formes d’opacités de cataracte sont possibles, de manière isolée en associées entre elles : sous capsulaires antérieures, sous capsulaires postérieures, etc.
En fonction de l’emplacement des opacités de la cataracte et de leur importance, on peut classifier le stade de la cataracte. Il existe aujourd’hui des méthodes plus objectives que le simple examen à la lampe à fente pour apprécier le degré d’opacité du cristallin. La densitométrie en est une (imagerie par camera rotative Scheimpflug, instrument Pentacam).
La densitométrie du cristallin permet de donner un grade objectif à l'opacité du cristallin (cataracte)
Cataracte et retentissement visuel
Même si les symptômes tendent à être plus importants pour les stades élevés de cataracte, le parallélisme anatomo clinique (la corrélation entre le degré d’opacité et les symptômes visuels) n’est pas très élevé.
Si la vision n’est pas considérablement affaiblie (ou si la baisse de vision est modérée et ne gêne pas le patient), il n’est pas forcément nécessaire d’enlever la cataracte. En revanche, si une grande partie du cristallin devient opaque, il peut y avoir une réduction partielle ou totale de la vision tant que la cataracte n’est pas retirée. L’acuité visuelle est diminuée, et n’est pas totalement améliorable par une correction en verres de lunettes.
Certaines techniques comme la mesure de la diffusion lumineuse par double passage (examen
OQAS) sont utiles dans les cas où l’on cherche à confirmer (ou infirmer) la responsabilité d’une cataracte dans une baisse de vision.
Fausses croyances vis à vis de la cataracte
La cataracte n’est pas une affection contagieuse, et elle ne se propage pas d’un œil à l’autre, bien qu’elle apparaisse souvent dans les deux yeux à la fois.
Elle ne correspond pas à un cancer ni à une infection.
Elle n’est pas la conséquence d’une «peau » qui pousserait dans l’œil mais de l’opacification partielle ou totale du cristallin.
Il n’existe aucun lien entre la cataracte et le degré d’effort des yeux.
La cataracte n’est pas une maladie qui rend aveugle, puisque elle est curable grâce à une simple intervention chirurgicale.
Les traitements préventifs ou curatifs par collyres (gouttes) ou compléments alimentaires n’ont aucune efficacité démontrée vis à vis de la cataracte.
Il n’y a pas d’urgence à opérer une cataracte dont les symptômes visuels ne gênent pas le patient.
Causes de la cataracte
La cataracte est causée par une modification de la composition chimique du cristallin. Cette modification est le plus souvent liée au vieillissement. En effet, le processus normal de vieillissement peut causer le durcissement et l’opacification du cristallin :c’est ce qu’on appelle la cataracte sénile. C’est la plus courante et elle peut apparaître dès l’âge de 60 ans.
Il existe d’autre causes telles que l’hérédité, ou des malformations congénitales, qui peuvent provoquer l’apparition précoce d’une cataracte.
Des maladies générales comme le diabète ou certains troubles métaboliques (métabolisme du calcium) peuvent aussi provoquer l’apparition d’une cataracte.
La prise prolongée de corticoïdes, le tabagisme chronique important sont également des facteurs de risques avérés pour la survenue d’une cataracte chez les sujets exposés.
Une blessure importante de l’œil, une contusion violente, l’exposition solaire répétée et prolongée sans protection oculaire aux UV peuvent également causer la survenue d’une cataracte.
La
myopie forte (myopie axile) est une cause de cataracte précoce (parfois dès la cinquantaine).
Symptômes visuels de la cataracte
Le patient peut ne pas se rendre compte qu’elle a une cataracte débutante si les opacités du cristallin sont localisées ou de faible intensité. À mesure que la cataracte se développe, la vue peut devenir plus trouble, floue, imprécise. Les symptômes sont souvent unilatéraux au début (un oeil est atteint avant l’autre), mais (en dehors de causes particulières comme les chocs), la cataracte se développe dans les deux yeux avec le temps.
Il peut aussi y avoir des symptômes comme des éblouissements ou une sensibilité accrue aux lumières vives, qui reflètent l’existence d’une dispersion lumineuse accrue par les opacités présentes au sein du cristallin. Ces symptômes sont parmi les plus précoces, de même que l’existence d’une gêne accrue pour distinguer des détails en contre jour. La cataracte peut modifier la réfraction oculaire en causant l’apparition ou l’aggravation de la myopie (en particulier pour les formes de cataractes dites « nucléaires »). L’aggravation de la myopie est liée à l’augmentation de la puissance réfringente du noyau du cristallin)
Elle modifie également la perception des couleurs, en réduisant la sensibilité aux courtes longueur d’ondes (bleu, violet). En effet, les protéines du cristallin cataracté absorbent particulièrement les courtes longueur d’ondes. Ceci explique également l’aspect « jaunâtre » du cristallin atteint de cataracte. Cependant, les patients ne s’en rendent généralement compte qu’après l’intervention du premier oeil, par comparaison avec la vision de l’autre oeil non opéré (les patients opérés signalent l’impression de reflets bleutés sur les objets de couleur blanche au décours de l’opération). Comme la cataracte provoque une filtration très progressive des couleurs comme le bleu, le « cerveau » ne s’en rend pas compte au cours de l’évolution de celle-ci. Enfin, certains patients décrivent l’apparition d’un «voile permanent » gênant la vision d’un œil (cataracte unilatérale) ou les deux. A ce stade, l’acuité visuelle est souvent réduite de quelques dixièmes.
Plus la cataracte s’aggrave, moins les lunettes deviennent efficaces et ne peuvent compenser l’effet de la perte de transparence du cristallin. Dans les formes très avancées, la pupille, normalement d’apparence noire, peut changer sensiblement de couleur et prendre une coloration blanchâtre.
Types de cataracte
En fonction de la zone anatomique opacifiée du cristallin (noyau, cortex, régions situées près des capsules), on distingue plusieurs sortes de cataracte.
Les différentes portions anatomiques du cristallin sont : le noyau, au centre, le cortex, entre le noyau et la capsule, et les régions immédiatement adjacentes aux capsules.
Cataracte nucléaire
Elle est caractérisée par une opacification du noyau du cristallin. Elle peut induire une myopie d’indice, qui est liée à l’augmentation de l’indice de réfraction du noyau du cristallin opacifié (voir: aberrations optiques de la myopie d’indice, cataracte débutante). L’évolution de la cataracte nucléaire provoque une myopisation croissante, et parfois la perception d’images fantomes dédoublées par triplées (triplopie). Elle se rencontre chez les personnes âgées, ou chez les myopes en particulier.
La cataracte nucléaire est caractérisée par une opacification du noyau du cristallin.
Cataracte cortico-nucléaire
La caratacte cortico nucléaire est une forme fréquente de cataracte sénile. Le noyau et le cortex sont siège de la majorité des opacités.
La cataracte cortico nucléaire est caractérisée par une opacification croissante de la périphérie vers le centre du cristallin.
Photo lampe à fente (biomicroscope) d’une cataracte cortico nucléaire :
Cataracte sous capsulaire antérieure
La cataracte sous capsulaire antérieure est définie par la présence d’opacités proches ou immédiatement sous la capsule antérieure du cristallin. Elle se rencontre plus particulièrement chez les patients diabétiques, après traumatisme oculaire, dans certaines formes d’allergies sévères, etc. Elle provoque une gêne visuelle marquée par la présence d’éblouissements fréquents.
La cataracte sous capsulaire antérieure est marquée par la présence d'opacités souvent radiaires, appelées "cavaliers".
Exemple (photo au biomicroscope) d’une cataracte dont les opacités prédominent sous la capsule antérieure :
Cataracte sous capsulaire postérieure
La cataracte sous capsulaire postérieure est provoquée par certaines aggressions « physiques » comme les ultra violets (expositions solaires répétées sans protection oculaire), ou métaboliques (tabagisme chronique, carences alimentaires, prise répétée de corticoides, etc.). Elle entraine une gêne visuelle à type de voile, d’éblouissements, qui sont plus marqués en cas de forte luminosité (les symptômes sont atténués dans la pénombre).
La cataracte sous capsulaire postérieure se caractérise par la présence d'opacités situées au contact de la capsule postérieure du cristallin.
Photo prise en rétro illumination au biomicroscope d’une cataracte sous capsulaire postérieure en « médaillon » :
cataracte sous capsulaire posterieure photo
Le cliché suivant montre une autre cataracte sous capsulaire postérieure plus évoluée: l’image en fente lumineuse (à droite) montre la localisation très postérieure des opacités du cristallin.
Cataracte sous capsulaire postérieure
Type de cataracte et symptômes visuels
L’image suivante résume les principaux symptômes visuels, et le type anatomique de la cataracte qui en est responsable. Ces données sont indicatives, le retentissement visuel subjectif d’une cataracte dépend de nombreux facteurs (degré d’opacité, mode de vie, activité pratiquées, etc.).
Les différentes variantes anatomiques de la cataracte et les symptomes visuels fréquemment associés sont rassemblés sur ce schéma.
Dépistage et diagnostic de la cataracte
Comme signalé plus haut, le diagnostic est effectué par l’ophtalmologiste selon l’observation du cristallin au biomicroscope, la mesure du retentissement exact de la cataracte sur la vision, et l’absence d’une autre pathologie oculaire. Il prendra également des mesures précises des dimensions de l’œil et effectuer une échographie (biométrie) afin de calculer la puissance de l’implant qui devra être posé après l’ablation de la cataracte pour remplacer le cristallin.
Diagnostic objectif de la diffusion lumineuse causée par la cataracte
En cas de doute, il est possible de confirmer ou éliminer la présence d’une diffusion de la lumière liée à la cataracte en réalisant un examen par aberrométrie par double passage. La
Fondation Rothschild a été le premier centre chirurgical français à s’équiper de cet instrument (appelé OQAS pour « Optical Quality Analyzing System ») dès 2007. Brièvement, une lumière infra rouge est recueillie et analysée après réflexion sur la rétine. En cas d’opacités cristalliniennes signficatives, on observe une dispersion lumineuse qu’il est possible de quantifier (OSI : Optical Scattering Index). Un OSI normal ELIMINE la présence d’une « vraie » cataracte, et doit faire rechercher une autre origine aux symptômes visuels. Cet examen permet de rassurer certains patients chez qui le diagnostic de cataracte a été posé… par excès.
Voici un exemple dans lequel l’OQAS a permit de confirmer l’origine de symptômes visuels à type d’éblouissements marqués, et gêne en contre-jour. Pourtant, l »acuité visuelle était mesurée à 10/10, et l’examen à la lampe à fente ne retrouvait qu’une opalescence cristallinienne, mais avec la présence de petites vacuoles situées près de la capsule postérieure (flèche).
Patiente présentant une gêne visuelle à type d’éblouissements et de problèmes en contre jour. L’acuité visuelle maximale est de 10/10. A la lampe à fente, la cornée est claire, le cristallin opalescent (1a). En rétro illumination, on remarque de fines opacités situées dans le tiers postérieur du cortex.
La réalisation de l’examen OQAS permet de quantifier l’effet potentiel de ces petites vacuoles sur la qualité de l’image rétinienne.
Examen OQAS (aberrométrie par double passage): l'OSI (Optical Scattering Index pour "Indice de Diffusion Optique") est 4 fois supérieur à la normale. Le contraste de l'image rétinienne est réduit de moitié. Ce résultat permet d'incriminer la responsabilité des opacités du cristallin dans la gêne visuelle du patient, qui ne présentait pas d'autres anomalies oculaires.
L’intervention de chirurgie de la cataracte est donc proposée. Après sa réalisation, qui consiste à remplacer le cristallin par un implant, l’examen OQAS objective l’amélioration de la qualité de l’image rétinienne et la réduction de la diffusion (diminution de l’OSI), confirmant ainsi le diagnostic initial.
Après chirurgie de la cataracte par phaco émulsification, l'OSI est normalisé, et le contraste de l'image rétinienne restauré.
