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La cataracte

Définition de la cataracte

La cataracte est une affection oculaire définie par l’opacification partielle ou totale du cristallin, responsable d’une réduction de la performance visuelle. Le cristallin est une lentille naturelle biconvexe convergente, située juste derrière l’iris. Son diamètre est d’environ 1cm, et son épaisseur ne dépasse pas généralement 0.4cm. Elle est constituée d’une capsule entourant un cortex et un noyau.
L’accommodation (ou capacité de l’œil à faire la mise au point de près) repose sur la déformation du cristallin sous l’action du muscle ciliaire. Le cristallin, du moins avant l’age de la presbytie (45 ans) est une structure élastique, qui reprend sa forme d’équilibre entre deux efforts d’accommodation.
Les cataractes constituent une cause très courante de détérioration de la vision: baisse de l’acuité visuelle, réduction de la sensibilité aux contrastes, symtômes visuels (voile, etc.). Des progrès importants ont été réalisés dans le traitement de cette maladie ces dernières années et la plupart des personnes qui en sont atteintes peuvent maintenant espérer recouvrer la vue en totalité ou, du moins, en grande partie.
Il ne faut pas confondre cataracte primaire et cataracte secondaire. La cataracte primaire correspond à la définition donnée ci-avant (opacification du cristallin). La cataracte secondaire s’observe après la chirurgie et est définie par l’opacification du sac capsulaire (le traitement de la cataracte secondaire est la capsulotomie au laser Yag).
Le remplacement du cristallin opaque par un implant permet de rétablir la transparence de l’oeil, et le choix adapté de du type et de la puissance optique de l’implant  biométrie) de réduire la dépendance aux verres correcteurs après l’opération.

A LIRE : Article du Figaro Magazine (29 Novembre 2008)-Une chirurgie qui a fait ses preuves : toute la lumière sur la cataracte

Manifestations cliniques de la cataracte

La cataracte se traduit pour le patient atteint par des symptômes visuels à type de gêne, de voile, d’éblouissements, puis de perte de dixième d’acuité visuelle (ces symptômes peuvent être isolés ou associés selon le stade de la cataracte). L’ophtalmologiste confirme le diagnostic par la visualisation à l’examen à la lampe à fente (biomicroscope) des opacités du cristallin, dont la localisation définit le type de cataracte, et l’importance son stade.

Aspects biomicroscopiques de la cataracte

Une cataracte est caractérisée par la présence d’une opacification du cristallin, qui est une petite lentille normalement claire et transparente de l’œil. Il ne s’agit ni d’une tumeur ni de la formation d’une nouvelle peau sur l’œil, mais plutôt de la formation d’opacités croissantes sur le cristallin proprement dit. Si les symptômes visuels du patient permettent d’évoquer le diagnostic de la cataracte (impression de « voile », de « vision sale », éblouissements dans les formes précoces, etc.), sa confirmation est souvent fournie par l’examen au biomicroscope (ou lampe à fente). Les images suivantes sont des clichés pris à la lampe à fente du segment antérieur d’un oeil atteint d’une cataracte de forme dite « nucléaire ».


Cataracte nucléaire

Cataracte cortico-nucléaire

Cataracte cortico-nucléaire : photo prise au biomicroscope de face (en haut, le cristallin est observé en coupe lumineuse)

Quand la cataracte est constituée, le cristallin devient opaque et la lumière ne peut être correctement transmise à la rétine, ce qui produit une image qui n’est pas « claire ». L’image formée souffre d’une « diffusion » lumineuse excessive. Il arrive souvent, en particulier au début de l’évolution de la cataracte, qu’une partie seulement du cristallin soit atteinte, ou s’opacifie plus rapidement.
Quand le centre du cristallin (noyau) est particulièrement opacifié, on parle de cataracte nucléaire. Ce type de cataracte provoque souvent un changement de correction lunettes, ou l’apparition d’une myopie tardive (myopie d’indice). D’autres formes d’opacités de cataracte sont possibles, de manière isolée en associées entre elles : sous capsulaires antérieures, sous capsulaires postérieures, etc.
En fonction de l’emplacement des opacités de la cataracte et de leur importance, on peut classifier le stade de la cataracte. Il existe aujourd’hui des méthodes plus objectives que le simple examen à la lampe à fente pour apprécier le degré d’opacité du cristallin. La densitométrie en est une (imagerie par camera rotative Scheimpflug, instrument Pentacam).
Densitométrie du cristallin

La densitométrie du cristallin permet de donner un grade objectif à l’opacité du cristallin (cataracte)

Cataracte et retentissement visuel

Même si les symptômes tendent à être plus importants pour les stades élevés de cataracte, le parallélisme anatomo clinique (la corrélation entre le degré d’opacité et les symptômes visuels) n’est pas très élevé.
Si la vision n’est pas considérablement affaiblie (ou si la baisse de vision est modérée et ne gêne pas le patient), il n’est pas forcément nécessaire d’enlever la cataracte. En revanche, si une grande partie du cristallin devient opaque, il peut y avoir une réduction partielle ou totale de la vision tant que la cataracte n’est pas retirée. L’acuité visuelle est diminuée, et n’est pas totalement améliorable par une correction en verres de lunettes.
Certaines techniques comme la mesure de la diffusion lumineuse par double passage (examen OQAS) sont utiles dans les cas où l’on cherche à confirmer (ou infirmer) la responsabilité d’une cataracte dans une baisse de vision. Nous avons rapporté la valeur diagnostique de certains indices fournis par cet instrument pour la cataracte, qui est sensible à la diffusion lumineuse causée par les opacités du cristallin.

Fausses croyances vis à vis de la cataracte

La cataracte n’est pas une affection contagieuse, et elle ne se propage pas d’un œil à l’autre, bien qu’elle apparaisse souvent dans les deux yeux à la fois.
Elle ne correspond pas à un cancer ni à une infection.
Elle n’est pas la conséquence d’une «peau » qui pousserait dans l’œil mais de l’opacification partielle ou totale du cristallin.
Il n’existe aucun lien entre la cataracte et le degré d’effort des yeux.
La cataracte n’est pas une maladie qui rend aveugle, puisque elle est curable grâce à une simple intervention chirurgicale.
Les traitements préventifs ou curatifs par collyres (gouttes) ou compléments alimentaires n’ont aucune efficacité démontrée vis à vis de la cataracte.
Il n’y a pas d’urgence à opérer une cataracte dont les symptômes visuels ne gênent pas le patient.

Causes de la cataracte

La cataracte est causée par une modification de la composition chimique du cristallin. Cette modification est le plus souvent liée au vieillissement. En effet, le processus normal de vieillissement peut causer le durcissement et l’opacification du cristallin :c’est ce qu’on appelle la cataracte sénile. C’est la plus courante et elle peut apparaître dès l’âge de 60 ans.
Il existe d’autre causes telles que l’hérédité, ou des malformations congénitales, qui peuvent provoquer l’apparition précoce d’une cataracte.
Des maladies générales comme le diabète ou certains troubles métaboliques (métabolisme du calcium) peuvent aussi provoquer l’apparition d’une cataracte.
La prise prolongée de corticoïdes, le tabagisme chronique important sont également des facteurs de risques avérés pour la survenue d’une cataracte chez les sujets exposés.
Une blessure importante de l’œil, une contusion violente, l’exposition solaire répétée et prolongée sans protection oculaire aux UV peuvent également causer la survenue d’une cataracte.
La myopie forte (myopie axile) est une cause de cataracte précoce (parfois dès la cinquantaine).

Symptômes visuels de la cataracte

Le patient peut ne pas se rendre compte qu’elle a une cataracte débutante si les opacités du cristallin sont localisées ou de faible intensité. À mesure que la cataracte se développe, la vue peut devenir plus trouble, floue, imprécise. Les symptômes sont souvent unilatéraux au début (un oeil est atteint avant l’autre), mais (en dehors de causes particulières comme les chocs), la cataracte se développe dans les deux yeux avec le temps.
Il peut aussi y avoir des symptômes comme des éblouissements ou une sensibilité accrue aux lumières vives, qui reflètent l’existence d’une dispersion lumineuse accrue par les opacités présentes au sein du cristallin. Ces symptômes sont parmi les plus précoces, de même que l’existence d’une gêne accrue pour distinguer des détails en contre jour. La cataracte peut modifier la réfraction oculaire en causant l’apparition ou l’aggravation de la myopie (en particulier pour les formes de cataractes dites « nucléaires »). L’aggravation de la myopie est liée à l’augmentation de la puissance réfringente du noyau du cristallin)
Elle modifie également la perception  des couleurs, en réduisant la sensibilité aux courtes longueur d’ondes (bleu, violet). En effet, les protéines du cristallin cataracté absorbent particulièrement les courtes longueur d’ondes. Ceci explique également l’aspect « jaunâtre » du cristallin atteint de cataracte.  Cependant, les patients ne s’en rendent généralement compte qu’après l’intervention du premier oeil, par comparaison avec la vision de l’autre oeil non opéré (les patients opérés signalent l’impression de reflets bleutés sur les objets de couleur blanche au décours de l’opération).  Comme la cataracte provoque une filtration très progressive des couleurs comme le bleu, le « cerveau » ne s’en rend pas compte au cours de l’évolution de celle-ci.
Enfin, certains patients décrivent l’apparition d’un «voile permanent » gênant la vision d’un œil (cataracte unilatérale) ou les deux. A ce stade, l’acuité visuelle est souvent réduite de quelques dixièmes.
Plus la cataracte s’aggrave, moins les lunettes deviennent efficaces et ne peuvent compenser l’effet de la perte de transparence du cristallin. Dans les formes très avancées, la pupille, normalement d’apparence noire, peut changer sensiblement de couleur et prendre une coloration blanchâtre.

Types de cataracte

En fonction de la zone anatomique opacifiée du cristallin (noyau, cortex, régions situées près des capsules), on distingue plusieurs sortes de cataracte.

segment anterieur anatomie cristallin

Les différentes portions anatomiques du cristallin sont : le noyau, au centre, le cortex, entre le noyau et la capsule, et les régions immédiatement adjacentes aux capsules.

Cataracte nucléaire

Elle est caractérisée par une opacification du noyau du cristallin. Elle peut induire une myopie d’indice, qui est liée à l’augmentation de l’indice de réfraction du noyau du cristallin opacifié  (voir: aberrations optiques de la myopie d’indice, cataracte débutante). L’évolution de la cataracte nucléaire provoque une myopisation croissante, et parfois la perception d’images fantomes dédoublées par triplées (triplopie). Elle se rencontre chez les personnes âgées, ou chez les myopes en particulier.

cataracte nucleaire schema

La cataracte nucléaire est caractérisée par une opacification du noyau du cristallin.

Cataracte cortico-nucléaire

La caratacte cortico nucléaire est une forme fréquente de cataracte sénile. Le noyau et le cortex sont siège de la majorité des opacités.

cataracte cortico nucleaire schema

La cataracte cortico nucléaire est caractérisée par une opacification croissante de la périphérie vers le centre du cristallin.

Photo lampe à fente (biomicroscope) d’une cataracte cortico nucléaire :
cataracte cortico nucleaire photo

Cataracte sous capsulaire antérieure

La cataracte sous capsulaire antérieure est définie par la présence d’opacités proches ou immédiatement sous la capsule antérieure du cristallin. Elle se rencontre plus particulièrement chez les patients diabétiques, après traumatisme oculaire, dans certaines formes d’allergies sévères, etc. Elle provoque une gêne visuelle marquée par la présence d’éblouissements fréquents.

cataracte sous capsulaire antérieure schéma

La cataracte sous capsulaire antérieure est marquée par la présence d’opacités souvent radiaires, appelées « cavaliers ».

Exemple (photo au biomicroscope) d’une cataracte dont les opacités prédominent sous la capsule antérieure :
cataracte sous capsulaire antérieure photo

Cataracte sous capsulaire postérieure

La cataracte sous capsulaire postérieure est provoquée par certaines agressions « physiques » comme les ultra violets (expositions solaires répétées sans protection oculaire), ou métaboliques (tabagisme chronique, carences alimentaires, prise répétée de corticoides, etc.). Elle entraîne une gêne visuelle à type de voile, d’éblouissements, qui sont plus marqués en cas de forte luminosité (les symptômes sont atténués dans la pénombre).

cataracte sous capsulaire posterieure schéma

La cataracte sous capsulaire postérieure se caractérise par la présence d’opacités situées au contact de la capsule postérieure du cristallin.

Photo prise en rétro illumination au biomicroscope d’une cataracte sous capsulaire postérieure en « médaillon » :

cataracte sous capsulaire posterieure photo

Le cliché suivant montre une autre cataracte sous capsulaire postérieure plus évoluée: l’image en fente lumineuse (à droite) montre la localisation très postérieure des opacités du cristallin.

cataracte sous capsulaire postérieure

Cataracte sous capsulaire postérieure

 

Il existe des formes plus rares de cataracte, comme la cataracte en « feuilles de fougère », dont l’origine est traumatique (coup de poing, etc.). Les opacités ont un aspect en lobes, en feuilles, et sont situées à l’avant du cristallin.

 

cataracte feuille de fougère

Cataracte en feuilles de fougère, aspet en rétroillumination à la lampe à fente.

 

La cataracte congénitale est une opacification totale ou partielle du cristallin présente dès la naissance. Les formes modérées sont souvent bien tolérées. Elles sont souvent formées d’une opacité globuleuse située au contact de la capsule postérieure, où intéresse une ou plusieurs des structures embryonnaires du cristallin.

cataracte nucléaire

Cataracte congénitale intéressant le noyau du cristallin, et ses structures embryologiques (noyau foetal)

Type de cataracte et symptômes visuels

 

L’image suivante résume les principaux symptômes visuels, et le type anatomique de la cataracte qui en est responsable. Ces données sont indicatives, le retentissement visuel subjectif d’une cataracte dépend de nombreux facteurs (degré d’opacité, mode de vie, activité pratiquées, etc.).

cataracte type symptomes associés anatomie cataracte

Les différentes variantes anatomiques de la cataracte et les symptomes visuels fréquemment associés sont rassemblés sur ce schéma.

Dépistage et diagnostic de la cataracte

Comme signalé plus haut, le diagnostic est effectué par l’ophtalmologiste selon l’observation du cristallin au biomicroscope, la mesure du retentissement exact de la cataracte sur la vision, et l’absence d’une autre pathologie oculaire. Il prendra également des mesures précises des dimensions de l’œil et effectuer une échographie (biométrie) afin de calculer la puissance de l’implant qui devra être posé après l’ablation de la cataracte pour remplacer le cristallin.

Diagnostic objectif de la diffusion lumineuse causée par la cataracte

En cas de doute, il est possible de confirmer ou éliminer la présence d’une diffusion de la lumière liée à la cataracte en réalisant un examen par aberrométrie par double passage. La Fondation Rothschild a été le premier centre chirurgical français à s’équiper de cet instrument (appelé OQAS pour « Optical Quality Analyzing System ») dès 2007. Brièvement, une lumière infra rouge est recueillie et analysée après réflexion sur la rétine. En cas d’opacités cristalliniennes signficatives, on observe une dispersion lumineuse qu’il est possible de quantifier (OSI : Optical Scattering Index). Un OSI normal ELIMINE la présence d’une « vraie » cataracte, et doit faire rechercher une autre origine aux symptômes visuels. Cet examen permet de rassurer certains patients chez qui le diagnostic de cataracte a été posé… par excès.
Voici un exemple dans lequel l’OQAS (aujourd’hui rebaptisé instrument « HD Analyzer ») a permit de confirmer l’origine de symptômes visuels à type d’éblouissements marqués, et gêne en contre-jour. Pourtant, l »acuité visuelle était mesurée à 10/10, et l’examen à la lampe à fente ne retrouvait qu’une opalescence cristallinienne, mais avec la présence de petites vacuoles situées près de la capsule postérieure (flèche).
opalescence cristallinienne vacuoles cataracte

Patiente présentant une gêne visuelle à type d’éblouissements et de problèmes en contre jour. L’acuité visuelle maximale est de 10/10. A la lampe à fente, la cornée est claire, le cristallin opalescent (1a). En rétro illumination, on remarque de fines opacités situées dans le tiers postérieur du cortex.

La réalisation de l’examen OQAS permet de quantifier l’effet potentiel de ces petites vacuoles sur la qualité de l’image rétinienne.

cataracte oqas OSI

Examen OQAS (aberrométrie par double passage): l’OSI (Optical Scattering Index pour « Indice de Diffusion Optique ») est 4 fois supérieur à la normale. Le contraste de l’image rétinienne est réduit de moitié. Ce résultat permet d’incriminer la responsabilité des opacités du cristallin dans la gêne visuelle du patient, qui ne présentait pas d’autres anomalies oculaires.

L’intervention de chirurgie de la cataracte est donc proposée. Après sa réalisation, qui consiste à remplacer le cristallin par un implant, l’examen OQAS objective l’amélioration de la qualité de l’image rétinienne et la réduction de la diffusion (diminution de l’OSI), confirmant ainsi le diagnostic initial.

après chirurgie de la cataracte oqas OSI

Après chirurgie de la cataracte par phaco émulsification, l’OSI est normalisé, et le contraste de l’image rétinienne restauré.

Choix du type et de la puissance de l’implant

Un implant est systématiquement posé au cours de la chirurgie: si l’on se contentait de ne retirer que la cataracte de l’oeil, celui-ci serait très hypermétrope en postopératoire (un oeil sans cristallin ni implant est appelé « aphake« ), et aurait donc besoin d’une correction (verre de lunette ou lentille) pour voir net. La biocompatibilité du matériau et la durée de vie des implants sont largement suffisants pour qu’ils puissent être posés dans les yeux de tous les patients.

Les implants posés sont « souples », ce qui permet de les introduire au travers d’une petite incision (longueur proche de 2 mm) qui est faite au bord de la cornée au début de l’intervention.

représentation de l'implant trifocal finevision en chirurgie de la cataracte

Implant utilisé en chirurgie de la cataracte. A gauche: implant avant insertion: l’optique centrale mesure 6 mm, et est entourée de 4 anses (haptiques) qui permettent de stabiliser l’implant dans le sac capsulaire. La longueur totale de cet implant est proche de 11mm. A droite, l’implant est posé dans le sac capsulaire. Les anneaux de diffraction (qui permettent d’induire 3 foyers : loin, près, intermédiaire) sont bien visibles à la surface de l’implant. Ils ne mesurent que quelques microns de hauteur.

Le calcul de la puissance de l’implant est effectué à partir de mesures oculaires (biométrie) et du souhait du patient en terme de « réfraction » post opératoire. La mesure de la longueur axiale de l’oeil, et de la puissance de la cornée sont utilisées dans une formule de calcul qui fournit la puissance (vergence) de l’implant. Celle-ci s’exprime en dioptrie. En général, la valeur de la puissance de l’implant est en moyenne proche de 22 Dioptries, la gamme des puissances des implants posés dans plus de 95% des cas s’étend de 5 à 30 D (les implants sont moins puissants si l’oeil est myope, et plus puissants si l’oeil est hypermétrope).

Les implants posés peuvent être monofocaux (ils ne corrigent qu’une seule distance : loin ou près) ou multifocaux (les implants bifocaux corrigent la vision de loin et de près, les implants trifocaux corrigent la vision de loin, de près et la vision intermédiaire).

Si le patient souhaite voir simplement de loin sans lunettes, le calcul de la puissance de l’implant monofocal est fait pour l’emmétropie: des lunettes de lecture seront nécessaire pour lire (vision de près). Si le patient souhaite voir de près sans lunettes, le calcul de la puissance de l’implant monofocal est fait pour induire une myopie légère (environ -2.50 D).

Si le patient souhaite ne plus porter de lunettes du tout (ou le moins possible), la pose d’un implant multifocal (bi ou trifocal) pourra être envisagée, en l’absence de contre indications.

En cas d’astigmatisme cornéen prononcé, le choix d’un implant torique permet de corriger l’astigmatisme et réduire le besoin de lunettes en postopératoire (il existe des implants toriques monofocaux: correction de l’astigmatisme en vision de loin, et des implants toriques multifocaux: correction de l’astigmatisme en vision de loin et de près).

La cataracte secondaire peut compliquer l’évolution de toute chirurgie de la cataracte. Certains facteurs de risques existent, liés au type de biomatériau de l’implant, à l’âge du patient. Les patients jeunes (ex: moins de 50 ans) sont généralement atteints à plus ou moins long terme (parfois plusieurs années) de cataracte secondaire. La survenue d’une cataracte secondaire chez les patients les plus jeunes est souvent bruyante sur le plan visuel (impression de « voile », de retour des symptômes de la cataracte primaire) et à l’examen à la lampe à fente, comme le montre l’exemple suivant :

cataracte secondaire

Exemple particulièrement démonstratif d’une cataracte secondaire chez un sujet opéré de cataracte vers l’âge de 45 ans. La capsule postérieur est fibrosée, parcourue de plis importants. Ce tableau constitue une indication à la capsulotomie au laser yag.

 

 

 

 

Voir également : la chirurgie de la cataracte, images de la technique chirurgicale de la cataracte,

Emission France 5 / Allo Docteur: Thème : la Cataracte; invité Dr Damien Gatinel: