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J’ai peur que mon œil bouge pendant le traitement laser. Comment être sûr que l’intervention de LASIK ou PKR pourra se poursuivre normalement?

Cette question est fréquemment posée par les patients lors de l’entretien initial, avant l’intervention. On peut le comprendre  car les patients conçoivent souvent à l’avance que le stress qu’ils pourraient ressentir pendant l’opération les ferait peut être réagir de manière imprévisible. Par ailleurs,  que ce soit en LASIK ou PKR, le centrage optimal du traitement photoablatif revêt effectivement une importance capitale pour un bon résultat visuel.

Heureusement, il existe plusieurs procédures destinées à permettre au patient de bien vivre son intervention…c’est-à-dire bien gérer son stress et fournir le minimum de coopération requis). Il peut être recommandé aux patients les plus « stressés » de prendre une petite dose de sédatif (ex :cachet d’Atarax®). En plus d’un positionnement confortable de l’opéré en position allongée sur un lit horizontal, avec la tête bien calée sur une têtière adaptée, les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes de détection et de tir très sophistiqués, qui permettent aux spots délivrés par le laser d’atteindre leur cible sur la cornée! Ainsi, le déroulement de l’intervention s’effectue de manière aussi sereine que possible.

Voici quelques détails plus techniques pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur les systèmes de détection et compensation des mouvements oculaires lors de la chirurgie.

Les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes dits« d’asservissement aux poursuites oculaires « (le terme anglais plus concis et usité d’« eye-tracker » sera utilisé pour parler de ces systèmes). Autrement dit, il existe sur chaque laser un dispositif de détection sophistiqué permet de repérer grâce à une caméra les déplacements de l’œil, et d’informer le système de délivrance du laser afin de lui permettre de délivrer les impacts au bon endroit,  même si l’œil effectue certains déplacements latéraux,  ou de rotation (compensation de la cyclo-rotation ; en général, ce sont les structures apparentes de l’iris- un tissu pigmenté au pattern spécifique pour chaque œil-qui sont utilisées pour repérer les mouvements de l’œil).

Capture de l’image de l’iris (capture irienne), qui peut être utilisée par le système de poursuite des mouvements oculaires (eye-tracker)

Cette vidéo montre en pratique la sécurité apportée par un eye tracker moderne en chirurgie réfractive au laser :

 

 

En pratique, avant de réaliser la sculpture au laser excimer (après découpe au laser femtoseconde et soulèvement du capot en LASIK, ou après retrait de l’épithélium en PKR),  le chirurgien demande au patient de fixer un point fixe lumineux de couleur rouge ; ce point est en fait perçu comme une « tache » lumineuse car le patient est évidemment dépourvu de ses lunettes ou lentilles et voit donc « flou » pendant l’opération.  Il suffit toutefois pour le patient de fixer le centre  apparent de cette tache lumineuse.

Le repère à fixer est le centre de la tâche rouge. Même en cas de micro saccades oculaire, l’eye tracker permet de compenser les déplacements de l’oeil et permet aux spots laser d’atteindre leur cible sur la cornée.

Rappelons que durant la chirurgie réfractive (LASIK ou PKR)  les paupières sont maintenues par un écarteur,  et que la tête du patient étant maintenue au creux d’un repose-tête (têtière), et qu’il n’y a pas de mouvements involontaires réellement possibles pour celle-ci. Un système de visée permet au chirurgien d’aligner l’œil avec le point focal du laser. Ce système de visée est intégré à ce microscope et peut comprendre selon les appareils un ou deux spots à superposer, deux fentes à aligner, un réticule, etc.. L’eye tracker est enclenché par le chirurgien juste avant de débuter la séquence de photoablation au laser excimer. Son activation permet un  centrage du faisceau laser durant pendant toute la durée de la procédure.

-Comment fonctionne l’eye tracker ?

Schématiquement, la fonction de repérage de l’eye tracker assurée par une caméra CCD infra-rouge, qui peut être aidée par une photographie pré-opératoire de l’œil : celle-ci permet de voir les détails de l’iris. La caméra CCD à infrarouge va permettre au système de reconnaissance visuel informatique de contrôler la position des repères iriens avec une haute fréquence d’échantillonnage (images/secondes). Une déviation minime de quelques dizaines de microns de l’axe de fixation de l’œil par rapport à la position de référence peut ainsi être détectée. Ce repérage quasi-instantnné des déplacements oculaires peut se faire dans le plan horizontal (x,y ), dans l’espace (x,y,z ) selon les appareils, incluant même les mouvements de rotation en cas de reconnaissance irienne .

Quand l’eye-tracker repère un micro mouvement oculaire, l’opération de suivi des mouvements oculaires par le système de visée permet de poursuivre le traitement tout en maintenant le centrage du faisceau laser : les miroirs qui contrôlent l’endroit ou le spot laser est délivré sur la cornée sont légèrement repositionnés pour compenser le déplacement de l’œil. Un ordre de suspension de la délivrance du faisceau laser intervient si la déviation est supérieure à un seuil de tolérance (ex : déplacement de l’oeil supérieur à 1 mm). Le traitement reprend dès que l’œil est à nouveau stabilisé.

Ainsi, la chirurgie réfractive cornéenne photoablative (au laser) fait aujourd’hui appel à un ensemble de dispositions qui visent à garantir la précision du centrage du traitement. Ces systèmes, aussi sophistiqués soient ils, ne dispensent pas le chirurgien d’un positionnement initial soigneux de la tête et de l’œil du patient, et bien évidemment d’une bonne exécution technique.

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