LASIK: définition
Le LASIK est la technique la plus couramment pratiquée en chirurgie réfractive. La définition du mot LASIK correspond à un acronyme de Laser in Situ Keratomileusis (kératomileusis par laser in situ). Kerato, mileusis et in situ sont des mots d’origine grecque qui signifient respectivement « cornée », « former », « au sein de ». Le kératomileusis est une sculpture de la cornée effectuée en son sein.
Principe du LASIK
La technique de LASIK se réfère à l’utilisation du laser excimer pour remodeler la cornée dans son épaisseur afin de compenser un défaut optique afin de corriger la vue sans lunettes des myopes, hypermétropes et astigmates. En LASIK, il faut donc réaliser un volet ou capot superficiel avant de réaliser le remodelage excimer en dessous.
Le LASIK est donc un procédé chirurgical purement cornéen, et qui permet la correction d’un large éventail de myopies, d’hypermétropies et d’astigmatismes.
La technique du LASIK est le fruit de divers procédés mis en jeu pour corriger un défaut réfractif par une modification de la géométrie cornéenne accompagnée d’une découpe lamellaire. Son histoire est relatée ici: histoire du LASIK
La cornée est un tissu transparent constitué de deux couches principales : le stroma et l’épithélium. L’épithélium est une couche cellulaire pluri stratifiée, très innervée, qui joue un rôle de défense (les cellules sont très jointives) et d’agent « lissant ». L’épithélium recouvre la surface de la cornée. La régularité de la couche épithéliale permet au film lacrymal de bien s’étaler à la surface de la cornée. Le stroma constitue environ 90% de l’épaisseur du mur cornéen. Il est constitué de lamelles de collagènes, fabriquée par des cellules appelées kératocytes. Ces lamelles sont organisées pour donner au tissu cornéen sa forme galbée, sa résistance et sa transparence (cette dernière dépend de l’espacement régulier des fibrilles de collagènes). En LASIK, c’est le stroma cornéen qui est exposé au laser excimer. La découpe d’un capot superficiel (épithélium plus stroma superficiel sous jacent) ensuite récliné permet de sculpter le stroma cornéen dans sa profondeur.
Temps chirurgicaux principaux du LASIK
La technique du LASIK comporte trois temps principaux :
1) la découpe puis le soulèvement d’un volet cornéen superficiel,
2) la délivrance du faisceau laser excimer sous le volet (cette sculpture du tissu cornéen- appelé tissu stromal -par le laser excimer est appelée « photoablation » ),
3) la repose du volet sur le tissu cornéen remodelé.
LASIK: découpe du volet cornéen
La découpe du volet (ou capot) cornéen est le temps spécifique du LASIK. Le volet comporte la couche épithéliale, et une partie de la couche stromale. Elle permet de réaliser le remodelage de la cornée « in situ » (dans son épaisseur), contrairement à la PhotoKératectomie à visée Réfractive (PKR) et plus généralement les techniques dites « de surface », où le remodelage est réalisé à la surface du stroma cornéen (après pelage épithélial).
En LASIK, un capot est découpé puis récliné pendant la phase de photoablation, où laser excimer (représenté ici en vert) permet de sculpter le stroma cornéen sous jacent. Le capot est ensuite repositionné, et épouse la forme sculptée. Le profil de la cornée est modifié de manière à corriger le défaut optique initial.
Elle s’effectue sous anesthésie locale par collyres. La découpe du capot stromal peut être effectuée de façon mécanique (microkératome) ou de manière plus moderne optique (laser femto seconde). Si les microkératomes modernes permettent une sécurité vis à vis des premières génération d’instruments, le laser femtoseconde à l’avantage de prodiguer une qualité de découpe plus reproductible, un meilleur contrôle de l’épaisseur programmée, et un meilleur centrage. En effet, contrairement à la découpe mécanique par microkératome, la découpe au laser femtoseconde permet de prévisualiser le tracé de la découpe du capot, et de recentrer celui-ci sur la pupille. La découpe au laser femtoseconde est particulièrement intéressante chez certains patients présentant une cornée particulièrement fine et une conformation orbitaire rendant la découpe mécanique plus difficile. La plupart des centres de pointes et les chirurgiens hyperspécialisés dans la technique du LASIK ont abandonné le microkératome pour le laser femtoseconde pour la réalisation du capot de LASIK.
Toutefois, en cas de finesse cornéenne particulière, ou associée à des anomalies topographiques telles qu’une asymétrie de courbure, le principe de prévention de l’ectasie oriente vers la réalisation d’une technique de surface (ex : PKR).
Quelles que soient les caractéristiques de la cornée, j’effectue 100% des capots de LASIK avec le laser femtoseconde, en raison de la qualité et de la sécurité accrues qu’offre cette technologie.
LASIK: délivrance de la correction au laser excimer
La réalisation du capot en LASIK ne modifie pas la courbure de la cornée, mais permet de délivrer la correction par le laser excimer dans l’épaisseur du tissu cornéen (stroma). Pendant le traitement laser, le capot est récliné mais demeure proche de la cornée grâce à sa charnière (supérieure dans la majorité des cas).
En LASIK comme en PKR, la correction du défaut optique est dans tous les cas effectuée par le laser excimer (photoablation du tissu cornéen). Ce temps opératoire conditionne le résultat optique (la précision de la correction du patient dépend du centrage et la quantité de tissu photoablaté par le laser excimer). Le traitement photoablatif peut être conventionnel ou personnalisé (ex : guidé par le front d’onde). En cas d’astigmatisme prononcé, de large diamètre pupillaire, un traitement personnalisé est préféré. Un système de détection automatisé et de compensation des mouvements oculaires (eye tracker) permet d’assurer un bon centrage du traitement, même si l’oeil « bouge » (micro saccades) pendant la délivrance du laser (détails sur l’intérêt de l’eye tracker ici).
LASIK : repose du volet
Après la sculpture réfractive au laser excimer, le capot stromal est repositioné. Il adhère rapidement grâce à un gradient de pression osmotique au sein du tissu cornéen, et sa stabilité est ensuite assurée par la cicatrisation épithéliale qui recouvre les bords de la découpe. La préservation de l’épithélium autorise une récupération plus rapide et l’absence de douleurs (certains filets nerveux sont interrompus par la réalisations du capot, et ceci contribue également à l’analgésie post opératoire, mais aussi à l’induction d’un certain degré de sécheresse oculaire).
Grâce à la sculpture laser excimer, la cornée adopte ainsi une nouvelle courbure: ce changement en modifie le pouvoir optique, de manière à corriger le défaut optique (erreur réfractive) de l’œil. Ce changement est stable dans le temps, une fois les phénomènes de cicatrisation initiale révolus (en général, cette stabilité intervient au bout de 3 mois).
